稲葉 一樹

Concurrent direct and indirect inguinal, femoral, and obturator hernias are rare. This case report describes a rare case treated using the laparoscopic approach. A 68-year-old female patient presented with a moving left inguinal lump and pain. Physical examination and abdominal computed tomography scan revealed the coexistence of a left inguinal hernia or Nuck canal hydrocele and a left femoral hernia. The patient underwent laparoscopic transabdominal preperitoneal repair, and all four orifices were covered with one mesh. The patient was discharged on the second postoperative day without any complications. The concurrent presence of four hernias on the same side is rare and has not been previously reported. The laparoscopic approach is useful in such cases because it allows visualization of multiple hernia orifices from the intra-abdominal cavity.

＜文献概要＞はじめに 本邦では,米国で開発されたDa Vinci S Surgical System(以下,Sシステム)が手術支援ロボットシステム(Robot-Assisted Surgical System:RASS)として2009年に初めて製造販売承認され,臨床応用されるようになった.その後,Da Vinci Si Surgical System(以下,Siシステム)が機能,操作性,教育面においてアップグレードされ,さらにDa Vinci Xi Surgical System(以下,Xiシステム)が,システムの小型軽量化に伴い操作性,安全性の向上,器具の多様化などを中心にバージョンアップされた.一方,Intuitive社が取得した多数の特許権により他企業でのRASSの開発は遅れていたが,2019年には特許権の有効期限切れにより各企業が開発を進めている.本邦では,2015年よりシスメックス社とMedicaroid社が共同開発を進めてきたhinotori Surgical Robot System(HSRS)の完成を受け,2020年8月泌尿器科,2022年11月には消化器・産婦人科手術の製造販売承認を得た(図1).現在までにマスタースレーブ型のRASSが製造販売承認されているのはDa Vinci Surgical System(DVSS),HSRS,Hugo Robot-Assisted Surgical System(コヴィディエンジャパン社)である.今後,マスタースレーブ型ではない機種も含め,多くの企業から次々にRASSは開発されてくることが予想される.当院では2008年にSシステムが導入され,胃癌手術を先頭に自費診療においても各外科系診療科が次々とDVSSを使用した手術を積極的に導入してきた(図2).アップグレードされたSiシステム,さらに画期的なバージョンアップがされたXiシステムが製造販売承認後,順に導入された.2018年には12術式の保険収載やDVSSによる手術症例件数が急激に増加したことも受け,機種の変更追加が行われた.さらに2020年にはHSRSが製造販売承認後導入され,現在ではXiシステム3台に加え,HSRSの1台が導入されている(図1,2).現在複数のDVSSを導入する施設は多いが,今後,他企業の開発が進むなかで異なる機種を導入する施設も増加することが予測される.異なる機種を同時に運用することは問題点も出てくる.本稿では,著者らの経験をもとにその問題点とその対策について解説する.

BACKGROUND: A giant inguinoscrotal hernia is a rare inguinal hernia that extends below the midpoint of the inner thigh while standing. Although reports of laparoscopic surgery for giant inguinoscrotal hernias have increased, the risk of delayed hematocele has not yet been clarified. CASE PRESENTATION: A 68-year-old man was evaluated for a left giant inguinoscrotal hernia, and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair (TAPP) was performed. In the procedure, the distal hernia sac was not resected. The postoperative course was uneventful for 3 months postsurgery, after which he complained of giant scrotal swelling, which gradually grew to 13 cm. It did not improve with several punctures and caused dysuria because of increased pressure on the urethra. Thus, reoperation was performed 9 months after surgery. The hematocele consisted of a thickened hernia sac, which was tightly adhered to the spermatic cord and testicle. The hernia sac including the hematocele was removed from the scrotum through an anterior approach, preserving the spermatic cord and testicle. On the third postoperative day, an orchiectomy was performed due to poor testicular perfusion caused by spermatic cord injury. There was no hematocele or hernia at the 3-year follow-up. The remnant sac after laparoscopic TAPP for a giant inguinoscrotal hernia possibly caused refractory hematocele. Additionally, the removal of the hernia sac, including hematocele, from the spermatic cord and testicle has a risk of inducing injury, leading to orchiectomy. CONCLUSION: Surgeons should be aware of the possibility of delayed refractory hematoceles after laparoscopic TAPP for giant inguinoscrotal hernias when the hernia sac is not resected.

症例は46歳,男性。健診で胃角部後壁に20mm大の粘膜下腫瘍を指摘された。超音波内視鏡検査では,第4層由来で内部不均一な低エコー腫瘤を認め,生検では確定診断に至らなかった。造影CT検査では同腫瘍は造影効果増強を受け,リンパ節や遠隔臓器に転移を認めなかった。GIST疑いとして手術適応となったが,残胃狭窄を考慮し,ロボット支援下幽門側胃切除術の方針とした。術中所見で残胃の通過に問題なく,局所切除術を施行した。術後経過は良好で9日目に退院となった。病理組織学的検査所見では顆粒細胞腫と診断された。また,手術支援ロボットにより胃局所切除にも安全,柔軟に対応できたと考えられた。(著者抄録)

症例は79歳,男性。心窩部不快感,食欲低下を主訴に近医を受診し,上部消化管内視鏡で胃体下部大彎に1型進行胃癌を認めた。造影CTで胃下壁からトライツ靱帯に及ぶ造影増強を伴う7cm大の腫瘤を認めたが,他に遠隔転移を認めなかった。進行胃癌とリンパ節転移,腹膜播種または胃GISTの診断で審査腹腔鏡を施行した。腫瘤は横行結腸に約3cm接していたが腫瘍の可動性は良好であり,腹膜播種を認めず,切除可能と判断し手術方針となった。胃全摘および横行結腸部分切除を施行し,病理検査ではpT3N1で胃大彎の腫瘤は胃癌による#4saリンパ節転移であった。現在,術後12ヵ月が経過し,再発を認めず生存中である。本症例について多少の文献的考察を加えて考察する。(著者抄録)

症例は78歳,男性。胃上部癌に対して前医で腹腔鏡下胃全摘術を施行された(U,Gre,pT3N0,pStage IIB)。術後2年6ヵ月で脾門部に腫瘤を認め,脾門部リンパ節転移または播種の疑いでSOXを2コース施行したが,増大傾向を認めた。他に病変を認めないため手術の方針となった。ロボット支援下膵尾部脾臓切除術を施行した(手術時間384分,出血量22mL)。経過良好で術後12日目に退院となった。病理検査では胃癌膵転移の診断であった。退院後にSOXを計3コース施行したが,再手術後2ヵ月で傍大動脈リンパ節転移と肝転移を認めたためsecond-lineとしてramucirumab+weekly paclitaxelを計16コース施行し,再手術から11ヵ月後の時点で再発巣は縮小を維持している。ロボット支援手術は腹腔鏡手術や開腹手術と比較して合併症が少ないという報告もあり,胃癌術後の孤発性転移の症例でもスムーズな周術期化学療法との連携に適していると考えられた。(著者抄録)

A 46-year-old man was referred to further treatment for a 20 mm submucosal tumor at the gastric angle found during a medical check-up. Endoscopic ultrasonography and chest abdominal contrast-enhanced CT revealed the tumor was located at the 4th(proper muscular)layer of the posterior wall of the gastric antrum and slightly enhanced. No metastasis was found. Although a biopsy failed to reveal an accurate diagnosis, GIST was clinically suspected. A robotic distal gastrectomy was planned to manage the residual gastric stricture. The intraoperative findings indicated possible passage of the remnant stomach; therefore, local resection was performed. The patient's postoperative course was uneventful, and he was discharged on postoperative day 9. A histopathological examination confirmed the diagnosis of a PAS-positive, S100-positive granular cell tumor with no nuclear atypia. These findings suggest that use of the robotic approach could help determine the stomach resection extent.

＜文献概要＞ポイント ◆保険適用の拡大に伴って,ロボット支援下手術件数は急激に増加している.◆手術支援ロボットでは,da Vinciが先行していたが,国産手術支援ロボットをはじめ,今後,群雄割拠時代の到来が予想される.◆フルスペック型の手術支援ロボットだけでなく,カスタマイズ型も含め,選択の幅が広がることが期待される.

アレルギー反応に起因した急性冠症候群(acute coronary syndrome;以下,ACSと略記)はKounis症候群と呼ばれる.今回,我々は胃癌術後に発生したKounis症候群の1例を経験したので報告する.症例は既往歴のない60歳の男性で,胃癌の診断でロボット支援下幽門側胃切除術を施行した.術中偶発症など特になく手術は終了した.術後約6時間後に,突然HR 30台の徐脈と収縮期血圧60台への低下とST上昇を認めた.ACSを疑い緊急冠動脈造影検査を行ったが,冠動脈の狭窄所見は認めなかった.その一方で,検査前に左膝部に孤立性の膨疹が認められ,検査後に皮疹は両上下肢に広がっていた.薬剤アレルギーとそれに伴うACSであるKounis症候群と診断し,ステロイドを全身投与した.血圧は上昇し,その後のACSの再燃は認められなかった.ACSのリスクが低いにもかかわらずACSが強く疑われる際には,薬剤性アレルギーの可能性を念頭に置き迅速な対応が重要である.(著者抄録)

術前化学療法施行後にロボット支援下手術を施行し良好な転帰が得られた単発性肝転移を伴うStage IV胃癌の1例を経験したので報告する。症例は70代、男性。肝S3に転移を伴う進行胃癌(cT4aN+M1、cStage IV)と診断し、S-1/CDDP(SP)療法を開始した。4コース施行後の評価CTで転移性肝腫瘍は不明瞭化し、原発巣、リンパ節転移巣も著明な縮小を認めていた。この時点で手術を勧めたが本人は希望せず、SP療法を継続した。計23コース施行後の評価では肝転移巣は不明瞭化したままであったが、原発巣はやや増大を認めた。再度手術を勧めたところ希望されたため、ロボット支援下幽門側胃切除ならびに肝S3部分切除術を施行した。長期間にわたる抗癌剤治療の影響で組織の瘢痕化や脆弱化がみられたが、手術支援ロボットの特性を活かしoutermost layerの同定と同層を維持した郭清を進めていくことで出血が少なく過不足のない郭清手技を施行できた。手術時間391分、出血量は11mLであった。術後合併症は特になく、術後11日目に退院となった。術後病理診断では切除肝には悪性所見は認められず、ypT2N1M0、ypStage IIAであった。術後12ヵ月現在、無再発経過中である。(著者抄録)

今回,我々はロボット支援下胃切除術後早期に発症した仮性動脈瘤の1例を経験したので報告する.症例は43歳の男性で,2型進行胃癌に対してロボット支援下幽門側胃切除術,D2郭清を施行した.膵上縁郭清にやや難渋したが,術中偶発症なく手術を完遂した.術後3日目に腹腔内感染症の鑑別目的に腹部造影CTを施行したところ,脾動脈起始部の頭側に約1cmの仮性動脈瘤が疑われた.緊急血管造影を行い,背側膵動脈の分枝に仮性動脈瘤が認められたため,コイル塞栓術を施行した.後方視的に手術ビデオを検討すると,脾動脈近位部で膵背側から腹側に向かって走行する細い小動脈を不十分な凝固で切離しており,これが仮性動脈瘤形成の一因と考えられた.その後の経過は良好で術後16日目に退院した.ロボット支援手術でメリーランドバイポーラ鉗子を使用する際は意図しない不十分な凝固で小動脈を切離してしまうことがないよう注意が必要と考えられた.(著者抄録)

In this study, we report a case of incarcerated direct inguinal hernia (DIH) after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) in a patient with concomitant DIH. The 71-year-old man underwent RARP. Six days later, he developed a right DIH incarceration. His laparoscopy findings revealed an incarcerated intestine that was adherent to the hernia orifice. After reducing the hernia, the peritoneum was found to be defective in the right DIH orifice. The DIH was then repaired via the Lichtenstein method. The patient was discharged without complications on postoperative day 13. No recurrence was observed at 3-year follow-up. When repair and peritoneum closure for concomitant DIH are not performed in RARP, it should be kept in mind that the nonrepaired concomitant DIH orifice may develop intestinal incarceration and adhesion to the hernia orifice without the peritoneum immediately after RARP.

We report a successful case of robot-assisted surgery for Stage Ⅳ gastric cancer with liver metastasis. A 70s man diagnosed with advanced gastric cancer with S3 solitary liver metastasis, and received a chemotherapy with S-1 and cisplatin. After 4 courses of chemotherapy, liver metastatic lesion was disappeared. Thus, robotic distal gastrectomy and partial liver resection were performed. Operating time was 391 minutes, and amount of intraoperative blood loss was 11 mL. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged 11 days after surgery. Histologic examination revealed no viable malignant cells in the resected liver, with a diagnosis of ypT2N1M0, ypStage ⅡA. The patient is alive with no recurrence 12 months after surgery, without adjuvant chemotherapy.

食道癌術後の乳び胸はまれな合併症であり、治療法は確立されていない。今回われわれは、ロボット支援下食道亜全摘術後に乳び胸を発症した症例を経験したため報告する。症例は50歳、女性。進行食道癌のため術前化学療法を施行後、ロボット支援下食道亜全摘術を行った。術後経過は良好であったが、術後15日目に突然の呼吸苦が出現、CT検査で右胸水を認めた。右胸腔穿刺を施行し、乳び胸と診断した。完全中心静脈栄養管理・ソマトスタチンの投与を行ったが改善なく、術後20日目に右鼠径部よりリピオドールによるリンパ管造影検査を施行した。明らかな造影剤の漏出は認めなかったが、胸水は徐々に減少し術後28日目に胸腔ドレーンを抜去した。リピオドールによるリンパ管造影は、術後乳び胸に対する診断のみならず治療的観点からも有用な手技の一つと考えられた。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆手術のコンセプトを手術チーム間で共有ならびに十分に理解して手術に臨む.◆基本的にはダウンアングルが多用される.◆郭清時にはoutermost layerを意識して近接視野を確保する.◆再建時には遠景を多用し,吻合操作の全体像を把握する.◆術者の鉗子と干渉することが多いが,画面右側より左側に向けて傾けることで干渉が回避されやすい.

＜文献概要＞はじめに 手術支援ロボットda Vinci Surgical System(Intuitive Surgical社;以下da Vinci)は,3Dモニター,多関節,モーションスケール,手振れ防止といった特徴を活かした精緻な手術操作を可能とし,世界のロボット支援下手術市場を席巻してきた.本邦初のロボット支援下胃癌手術として,2002年にHashizumeらが胃癌に対するロボット支援下胃切除術2例の実施を報告した.当科では,ロボットの能力を最大限に活用して腹腔鏡下手術の合併症を軽減し,真の低侵襲手術を実現するため,2009年に全国に先駆けて,個人輸入でda Vinci SHD Surgical Systemを導入し,自費診療下にロボット支援下手術を開始した.症例経験を重ね,ロボットの性能を最大限活用すべく,double bipolar法,ダヴィンチ軸理論,画面4分割理論を考案し,基本手技とセットアップの標準化を行った.2009年11月のda Vinci Sの薬事承認,2012年4月の前立腺全摘術の保険承認によって,泌尿器科領域においてロボット支援下手術は急速に増加した.一方,消化器外科領域においては,Uyamaらによって,多施設共同前向き試験(先進医療B)が実施され,従来型腹腔鏡下胃癌手術のhistorical controlと比較してロボット支援下手術の優越性が示された.この結果を受け,2018年4月に12領域に保険適用が拡大され,現在,ロボット支援下手術は急激に増加している.一方で,診療報酬において保険点数のロボット使用加算は認められず,ロボット支援下手術のコスト低下は急務の課題となっている.