稲葉 一樹

Concurrent direct and indirect inguinal, femoral, and obturator hernias are rare. This case report describes a rare case treated using the laparoscopic approach. A 68-year-old female patient presented with a moving left inguinal lump and pain. Physical examination and abdominal computed tomography scan revealed the coexistence of a left inguinal hernia or Nuck canal hydrocele and a left femoral hernia. The patient underwent laparoscopic transabdominal preperitoneal repair, and all four orifices were covered with one mesh. The patient was discharged on the second postoperative day without any complications. The concurrent presence of four hernias on the same side is rare and has not been previously reported. The laparoscopic approach is useful in such cases because it allows visualization of multiple hernia orifices from the intra-abdominal cavity.

BACKGROUND: A giant inguinoscrotal hernia is a rare inguinal hernia that extends below the midpoint of the inner thigh while standing. Although reports of laparoscopic surgery for giant inguinoscrotal hernias have increased, the risk of delayed hematocele has not yet been clarified. CASE PRESENTATION: A 68-year-old man was evaluated for a left giant inguinoscrotal hernia, and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair (TAPP) was performed. In the procedure, the distal hernia sac was not resected. The postoperative course was uneventful for 3 months postsurgery, after which he complained of giant scrotal swelling, which gradually grew to 13 cm. It did not improve with several punctures and caused dysuria because of increased pressure on the urethra. Thus, reoperation was performed 9 months after surgery. The hematocele consisted of a thickened hernia sac, which was tightly adhered to the spermatic cord and testicle. The hernia sac including the hematocele was removed from the scrotum through an anterior approach, preserving the spermatic cord and testicle. On the third postoperative day, an orchiectomy was performed due to poor testicular perfusion caused by spermatic cord injury. There was no hematocele or hernia at the 3-year follow-up. The remnant sac after laparoscopic TAPP for a giant inguinoscrotal hernia possibly caused refractory hematocele. Additionally, the removal of the hernia sac, including hematocele, from the spermatic cord and testicle has a risk of inducing injury, leading to orchiectomy. CONCLUSION: Surgeons should be aware of the possibility of delayed refractory hematoceles after laparoscopic TAPP for giant inguinoscrotal hernias when the hernia sac is not resected.

A 46-year-old man was referred to further treatment for a 20 mm submucosal tumor at the gastric angle found during a medical check-up. Endoscopic ultrasonography and chest abdominal contrast-enhanced CT revealed the tumor was located at the 4th(proper muscular)layer of the posterior wall of the gastric antrum and slightly enhanced. No metastasis was found. Although a biopsy failed to reveal an accurate diagnosis, GIST was clinically suspected. A robotic distal gastrectomy was planned to manage the residual gastric stricture. The intraoperative findings indicated possible passage of the remnant stomach; therefore, local resection was performed. The patient's postoperative course was uneventful, and he was discharged on postoperative day 9. A histopathological examination confirmed the diagnosis of a PAS-positive, S100-positive granular cell tumor with no nuclear atypia. These findings suggest that use of the robotic approach could help determine the stomach resection extent.

In this study, we report a case of incarcerated direct inguinal hernia (DIH) after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) in a patient with concomitant DIH. The 71-year-old man underwent RARP. Six days later, he developed a right DIH incarceration. His laparoscopy findings revealed an incarcerated intestine that was adherent to the hernia orifice. After reducing the hernia, the peritoneum was found to be defective in the right DIH orifice. The DIH was then repaired via the Lichtenstein method. The patient was discharged without complications on postoperative day 13. No recurrence was observed at 3-year follow-up. When repair and peritoneum closure for concomitant DIH are not performed in RARP, it should be kept in mind that the nonrepaired concomitant DIH orifice may develop intestinal incarceration and adhesion to the hernia orifice without the peritoneum immediately after RARP.

We report a successful case of robot-assisted surgery for Stage Ⅳ gastric cancer with liver metastasis. A 70s man diagnosed with advanced gastric cancer with S3 solitary liver metastasis, and received a chemotherapy with S-1 and cisplatin. After 4 courses of chemotherapy, liver metastatic lesion was disappeared. Thus, robotic distal gastrectomy and partial liver resection were performed. Operating time was 391 minutes, and amount of intraoperative blood loss was 11 mL. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged 11 days after surgery. Histologic examination revealed no viable malignant cells in the resected liver, with a diagnosis of ypT2N1M0, ypStage ⅡA. The patient is alive with no recurrence 12 months after surgery, without adjuvant chemotherapy.

食道癌術後の乳び胸はまれな合併症であり、治療法は確立されていない。今回われわれは、ロボット支援下食道亜全摘術後に乳び胸を発症した症例を経験したため報告する。症例は50歳、女性。進行食道癌のため術前化学療法を施行後、ロボット支援下食道亜全摘術を行った。術後経過は良好であったが、術後15日目に突然の呼吸苦が出現、CT検査で右胸水を認めた。右胸腔穿刺を施行し、乳び胸と診断した。完全中心静脈栄養管理・ソマトスタチンの投与を行ったが改善なく、術後20日目に右鼠径部よりリピオドールによるリンパ管造影検査を施行した。明らかな造影剤の漏出は認めなかったが、胸水は徐々に減少し術後28日目に胸腔ドレーンを抜去した。リピオドールによるリンパ管造影は、術後乳び胸に対する診断のみならず治療的観点からも有用な手技の一つと考えられた。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆手術のコンセプトを手術チーム間で共有ならびに十分に理解して手術に臨む.◆基本的にはダウンアングルが多用される.◆郭清時にはoutermost layerを意識して近接視野を確保する.◆再建時には遠景を多用し,吻合操作の全体像を把握する.◆術者の鉗子と干渉することが多いが,画面右側より左側に向けて傾けることで干渉が回避されやすい.

＜文献概要＞はじめに 手術支援ロボットda Vinci Surgical System(Intuitive Surgical社;以下da Vinci)は,3Dモニター,多関節,モーションスケール,手振れ防止といった特徴を活かした精緻な手術操作を可能とし,世界のロボット支援下手術市場を席巻してきた.本邦初のロボット支援下胃癌手術として,2002年にHashizumeらが胃癌に対するロボット支援下胃切除術2例の実施を報告した.当科では,ロボットの能力を最大限に活用して腹腔鏡下手術の合併症を軽減し,真の低侵襲手術を実現するため,2009年に全国に先駆けて,個人輸入でda Vinci SHD Surgical Systemを導入し,自費診療下にロボット支援下手術を開始した.症例経験を重ね,ロボットの性能を最大限活用すべく,double bipolar法,ダヴィンチ軸理論,画面4分割理論を考案し,基本手技とセットアップの標準化を行った.2009年11月のda Vinci Sの薬事承認,2012年4月の前立腺全摘術の保険承認によって,泌尿器科領域においてロボット支援下手術は急速に増加した.一方,消化器外科領域においては,Uyamaらによって,多施設共同前向き試験(先進医療B)が実施され,従来型腹腔鏡下胃癌手術のhistorical controlと比較してロボット支援下手術の優越性が示された.この結果を受け,2018年4月に12領域に保険適用が拡大され,現在,ロボット支援下手術は急激に増加している.一方で,診療報酬において保険点数のロボット使用加算は認められず,ロボット支援下手術のコスト低下は急務の課題となっている.

＜文献概要＞はじめに 手術支援ロボットda Vinci Surgical System(Intuitive Surgical社;以下da Vinci)は,3Dモニター,多関節,モーションスケール,手振れ防止といった特徴を活かした精緻な手術操作を可能とし,世界のロボット支援下手術市場を席巻してきた.本邦初のロボット支援下胃癌手術として,2002年にHashizumeらが胃癌に対するロボット支援下胃切除術2例の実施を報告した.当科では,ロボットの能力を最大限に活用して腹腔鏡下手術の合併症を軽減し,真の低侵襲手術を実現するため,2009年に全国に先駆けて,個人輸入でda Vinci SHD Surgical Systemを導入し,自費診療下にロボット支援下手術を開始した.症例経験を重ね,ロボットの性能を最大限活用すべく,double bipolar法,ダヴィンチ軸理論,画面4分割理論を考案し,基本手技とセットアップの標準化を行った.2009年11月のda Vinci Sの薬事承認,2012年4月の前立腺全摘術の保険承認によって,泌尿器科領域においてロボット支援下手術は急速に増加した.一方,消化器外科領域においては,Uyamaらによって,多施設共同前向き試験(先進医療B)が実施され,従来型腹腔鏡下胃癌手術のhistorical controlと比較してロボット支援下手術の優越性が示された.この結果を受け,2018年4月に12領域に保険適用が拡大され,現在,ロボット支援下手術は急激に増加している.一方で,診療報酬において保険点数のロボット使用加算は認められず,ロボット支援下手術のコスト低下は急務の課題となっている.

十二指腸原発消化管間葉系腫瘍(GIST)は比較的まれである。今回、十二指腸水平脚のGISTに対しKocher授動手技を用いたアプローチで腹腔鏡下に切除し得た1例を経験したので報告する。症例は49歳、女性。身長150cm、体重98.7kg、BMI43.4kg/m2であった。胆石症の精査で十二指腸水平脚に約20mm大の腫瘤性病変を認めた。GISTの可能性が高く、腹腔鏡下十二指腸局所切除を施行した。Kocher授動にて十二指腸球部から水平脚までを授動し、腫瘍部を頭側に引きだし、linear staplerにて局所切除を施行した。手術時間152分、出血量は少量であった。術後経過は良好で、合併症なく術後7日目に退院となった。病理組織学的診断は超低リスクのGISTであった。Kocher授動を用いたアプローチによる腹腔鏡下十二指腸局所切除は、高度肥満症例でも有用な術式の一つになり得ると考えられた。(著者抄録)

A 55-year-old man complained of abdominal distention. Gastroscopy showed a submucosal tumor in the upper-third portion of the stomach, with a biopsy diagnosis of gastrointestinal stromal tumor(GIST). Because abdominal contrast- enhanced CT findings suspected the invasion of the tumor into the pancreatic tail, preoperative imatinib therapy was performed. After 2 weeks of treatment, the tumor had shrunk to 44% of its starting volume. Six months later, CT findings suggestive of the tumor invasion had disappeared. Therefore, the laparoscopic local resection of the stomach was performed. The postoperative course was uneventful. A pathological diagnosis was c-kit-positive GIST, with less than 5/50 HPF of mitotic counts. Imatinib was restarted 2 weeks after the operation. The patient is alive 8 months after the operation, with no obvious recurrence. Preoperative imatinib therapy can be a useful option for large GIST tumors.

Duodenal gastrointestinal stromal tumor(GIST)are relatively rare. Here, we report a case of a duodenal GIST located in the third portion that was successfully treated via laparoscopic local resection using the Kocher maneuver. A 49-year-old woman with a high BMI of 43.4 kg/m2 was diagnosed with a 20 mm duodenal submucosal tumor in the third portion that was suspected to be a GIST; subsequently, she underwent laparoscopic local resection. After mobilization from the first to third portion of the duodenum using the Kocher maneuver, local resection using a linear stapler was completed. The surgery time was 152 minutes, and the estimated blood loss was approximately zero. The postoperative course was uneventful, and she was discharged on the 7th postoperative day. The pathological diagnosis was ultra-low-grade GIST. This procedure can be a useful option for obese patients with good operative field of view.

＜文献概要＞最先端の外科手術治療として行われているロボット支援手術は,10倍に拡大された三次元の視野,自由度の高い多関節機能,手振れ防止機能,モーションスケーリング機能などを有し,従来の腹腔鏡手術の欠点を克服しより精緻な手術操作が可能となることで,合併症の軽減などの手術成績の向上が期待されている.本邦では2012年に最初に前立腺全摘除術に対して保険収載された.2018年4月にようやく消化器疾患に対して保険収載され,これにより手術件数も急速に増加傾向にある.年々さらなる改良がなされ,現在までになしえなかった手術治療のブレイクスルーが期待されている.

上部消化管悪性腫瘍に対するロボット支援下手術は、2018年度から保険収載され、以降施行件数は急激に増加してきている。ロボット支援下食道悪性腫瘍手術は、胃切除と比較し十分な報告例がないものの、従来の胸腔鏡手術よりも局所合併症が減少する可能性に期待がもたれている。ロボット支援下胃切除術は、従来の腹腔鏡手術と比較し、手術時間が長くなり医療コストも増大するが、ラーニングカーブが短くなり、局所合併症を中心とした術後合併症発生率が減少する可能性がある。長期成績に関してはこれからの検討課題である。(著者抄録)

＜文献概要＞患者は63歳,男性.食道胃接合部から5mm離れた胃穹隆部前壁に2cm大の壁内発育型消化管間葉系腫瘍(GIST)を指摘された.従来の低侵襲外科手術では噴門機能の温存が困難と判断し,ロボット支援下経皮的内視鏡下胃内手術を行った.胃壁を腹壁に固定後,12mmバルーンポートを3ヶ所に挿入した.Trocar-in-trocar techniqueを用いてda Vinci Xi Surgical System(Intuitive Surgical, Inc. Sunnyvale,CA)をドッキングし,カメラと2本のロボット鉗子を使用した.経胃的に腫瘍を全層で局所切除,摘出し,胃壁欠損部を縫合閉鎖した.手術時間295分,出血量12ml,術後合併症なく術後8日目に退院とした.内視鏡手術支援ロボットを使用することで,噴門近傍前壁の壁内発育型GISTを経皮経胃的に安全に局所切除できる可能性が示唆された.

食道悪性腫瘍に対するロボット支援手術について以下の項目で概説した。1)内視鏡手術支援ロボットの歴史、2)ロボット支援下食道悪性腫瘍手術の現状、3)当科におけるロボット支援下食道悪性腫瘍手術、3)ロボット支援下手術の今後の展望。ロボット支援下食道悪性腫瘍手術は世界的にみても普及しているとは言いがたく、ある程度まとまった症例の報告例は少ない。当科ではロボットのもつ高い潜在能力に着目し、国内でいち早く2008年12月にda Vinci Surgical Systemを導入した。さらに近年では、頭頸部外科領域で有用性が示されている神経刺激装置を使用した術中神経刺激モニタリングをロボット手術に取り入れることにより、さらなる合併症軽減にむけて取り組んでいる。今後の手術施行数の増加に伴い、ロボット手術の有用性、従来の胸腔鏡手術との優越性を支持するエビデンスの集積が期待される。