岩田 洋平

創傷治癒は人体が外界からの脅威を防御する上で,重要なプロセスである.骨髄幹細胞や脂肪組織由来幹細胞が新たな治療ターゲットとして近年期待が高まっているが,より有用で新しい治療薬の開発のためには皮膚内在性幹細胞の創傷治癒における役割の詳細な解明が不可欠である.p75NTR(CD271)は皮膚幹細胞のマーカーとして知られており,マウス皮膚創傷治癒モデルを用いて,表皮および真皮幹細胞の動態を免疫染色,Realtime RT-PCR,FACSでの解析を行ったところ,表皮および真皮のCD271+細胞は創傷治癒過程の進行に伴い増殖し,CD271?細胞と比較すると様々なサイトカイン,細胞成長因子を産生することで創傷治癒に重要な役割を果たしていることが示唆された.実際に慢性潰瘍患者の創傷部の皮膚では,表皮・真皮CD271+細胞が健常人と比較して著明に減少していることが明らかになった.本総説では,皮膚内在性幹細胞の創傷治癒過程での役割に焦点を当て,概説する.(著者抄録)

壊死性筋膜炎では広範囲デブリードマンが一般的とされているが,入院期間の延長,複数回の植皮術が不可避となる。今回我々は必要最小限のデブリードマンで良好な経過を得ることのできた3症例を経験したため報告する。症例1:73歳,女性。手背の擦過傷を契機に発症。発赤・腫脹・熱感・紫斑が前腕から上腕にかけて急激に拡大し当科へ救急搬送された。壊死の著しい手背のみの切開,抗菌薬投与と補液,尿量測定,バイタル管理で前腕から上腕にかけての紫斑と発赤は改善し最終的には手背部のみの植皮術で治癒した。症例2:39歳,男性。右膝から大腿の広範囲に圧痛を伴った紫斑,壊死を認めた。重度の糖尿病を合併していた。初期治療は局所麻酔下で壊死が著しく膿汁の貯留した部位のみ切開を行い,その後,抗菌薬投与,補液,尿量管理,バイタル管理で炎症反応は軽快した。重度の糖尿病に対して血糖コントロールを行い,入院40日後に全身麻酔下で植皮術を行い治癒した。症例3:73歳,男性。初診2日前より右手背の腫脹を自覚し,急激に右上肢全体に腫脹,発赤が拡大し敗血症性ショックに陥り当科を受診し,手背部のみの切開,抗菌薬投与,補液,尿量測定,バイタル管理にてショック状態から脱し切開部は外用療法のみで治癒した。壊死性筋膜炎のデブリードマンの範囲は患者の全身状態,重症度などを勘案して決定することが重要であり,皮膚所見に精通した皮膚科医は積極的に壊死性筋膜炎の診断や治療に参加すべきと考える。(著者抄録)

62歳、男性。初診の1年前から急激に増大し、初診時、右大腿後面に18×11cm大の腫瘍を認め、部分生検の組織所見より有棘細胞癌と診断した。MRI所見では、腫瘍深部は筋に近接しており、右鼠径および外腸骨のリンパ節が腫脹していた。CDDPと5-FUの術前化学療法による腫瘍縮小を確認後に筋膜を含めた腫瘍切除と右鼠径リンパ節廓清を施行した。全摘標本の水平・深部断端は陰性で、リンパ節転移はみられず、Stage II(T2N0M0)と確定した。術後7日目に一部植皮部が離開し再縫合と床上安静を要した。術後20日目に抗生剤不応性の高熱を生じ、血清CRP、D-dimerが上昇したため、緊急造影CT検査を施行し両側肺塞栓症が判明した。直ちに抗凝固療法を開始することで、術後41日目に退院可能となった。肺塞栓症は致死的となりうる重要な周術期合併症であり、皮膚外科領域の手術においても常に留意すべき合併症である。(著者抄録)

61歳、男性。2014年1月より陰部に皮膚腫瘤を自覚。徐々に増大し腫瘤の表面から出血を伴うようになったため、近医受診し同年8月当科紹介受診。初診時、陰部に25×20mm大の一部血痂を伴う紅色隆起性腫瘤を認め、両鼠径に母指頭大〜小児手拳大までの複数のリンパ節腫大を伴っていた。陰部腫瘍の全摘切除病理所見では、真皮浅層から脂肪織深層まで好酸性顆粒状の胞体を有する大型な異型細胞が管状構造を呈しつつ深部に浸潤しており、腫瘍病変中に断頭分泌像が認められた。免疫組織化学染色では、GCDFP-15、CEA、ER、PgRが陽性であった。画像検索において内臓悪性腫瘍の皮膚転移が否定的であり、皮膚原発アポクリン腺癌と確定診断した。原発巣の拡大切除と両側鼠径リンパ節郭清術を施行し、現在術後17ヵ月経過したが、再発転移を認めず経過良好である。(著者抄録)

58歳、男性。幼少よりアトピー性皮膚炎。ステロイド外用薬、抗ヒスタミン薬の内服で治療していたが、コントロール不良であった。2008年からシクロスポリン200mg/日を導入したが、2012年4月より紅皮症を呈し当科へ紹介。表在リンパ節腫脹および可溶性IL-2R高値(7,765U/mL)、異型リンパ球高値(20%)のため、Sezary syndromeを疑い、シクロスポリンを中止したところ異型リンパ球は速やかに減少し皮疹も消退傾向を示した。腹部の病理組織では異型リンパ球は認められず、表皮内の浸潤も明らかではなかったが、血液中のTCR遺伝子再構成を検索したところ、cβ1遺伝子の再構成バンドが確認された。経過および検査所見よりatopic dermatitiss like pre-Sezary syndromeと診断した。現在はプレドニゾロン5mg/日および紫外線療法で小康状態を保っている。(著者抄録)

当科にて2001年〜2010年の10年間に乳房外Paget病と診断された33例を対象として疫学的検討を行った。平均年齢72.6歳、男女比3.1対1。初診時、病変が外陰部に限局していたものは30例(90%)、腋窩1例(3%)、陰部と肛囲1例(3%)、陰部と腋窩1例(3%)であった。リンパ節転移は7例(21%)にみられ、全てT3以上の症例だった。病期別5年生存率は病期IA・IBが100%、病期II・IIIが50%、病期IVが0%であった。近年の報告に従って、当科でもリンパ節転移の個数別の5年生存率を求めたところ、リンパ節転移の個数が予後に影響するという同様の傾向が見られた。但し当院においては症例数が少なく、統計学的な評価は困難であった。(著者抄録)

46歳、男性。右母指外側の爪変形を認め、近医を受診しglomus tumor疑いで当科受診した。初診時、右母指外側の爪甲は縦裂しており下部に紅色腫瘍を認めた。病変内や周囲に色素斑は認められなかった。エコーでは、homogeneous、hypoechoic lesionで、豊富な血流も伴っていた。病理所見では、核小体が明瞭な異型腫瘍細胞が胞巣状に真皮に浸潤し、S-100、HMB-45、Melan-Aに陽性であった。悪性黒色腫と診断し、拡大切除と右腋窩センチネルリンパ節生検を行った。術後4ヵ月から右母指内側に爪が再生し切除標本で局所再発と判明した。さらに拡大切除を行い、1年10ヵ月経過し再発・転移はない。無色素性爪下黒色腫は、臨床・画像診断が困難であり、診断の遅れに注意が必要である。また、病変の範囲の把握が困難であり、爪全体に病変が広がっている可能性を念頭において慎重な切除範囲の設定と経過観察をしていくことが大切と考え報告した。(著者抄録)