岩田 洋平

66歳、女性。2007年頃より近医で慢性湿疹として加療を続けるも難治であったため、2010年8月からシクロスポリンを開始された。内服開始約2ヵ月後に、皮疹の増悪を主訴に当科を受診した。皮膚生検では表皮内にCD4陽性異型リンパ球の密な浸潤を認め、末梢血にも異型リンパ球を認めた。Southern blot法を用いてTCR遺伝子再構成を検索したところ、cβ1遺伝子の再構成バンドが検出された。シクロスポリンを中止したところ、血液中のリンパ球数は減少したものの、皮疹は改善せず紅皮症の状態となりSezary症候群と診断した。シクロスポリン投与前の病理組織所見を再検討したところ、少数ではあるがリンパ球の表皮内浸潤像を認めたことから、シクロスポリンによりSezary症候群が顕在化した可能性が高いと考えた。シクロスポリンを開始する際には適応を慎重に検討する必要があると考えた。(著者抄録)

21歳男性。3歳時より左上下肢および左体幹に強いそう痒と角化を伴う紅斑、更に米粒大の黒褐色丘疹が帯状に出現した。特徴的な皮疹、症状、臨床経過および病理組織像より炎症性線状疣贅状表皮母斑と診断され、外科的治療や外用療法が行われるも再燃を繰り返した。そこで、病変部の皮膚組織の病理組織所、また電子顕微鏡所見からウイルス感染の関与を考え、イミキモド外用療法を行ったところ、症状ならびに皮疹は著明な改善が得られた。

11ヵ月の女児。生後1ヵ月頃より右第4指に丘疹が出現し,徐々に増大傾向となったため当院を受診した。右手第4指遠位指節間関節付近に径15mmと6mmの2つの皮下結節を認めた。病理組織像で紡錘形腫瘍細胞の増生と好酸性封入体を認め,乳児指趾線維腫症と診断した。手指の可動制限や成長障害は認めなかったため,無治療で経過観察したところ軽度の瘢痕は残したものの機能障害は残さず1年後には自然消退した。本症は自然退縮することも多いため,成長障害や機能障害が危惧される症例を除けば,まずは経過観察してみることが適切と考えられる。本症は稀な疾患ではあるが,乳児の指趾に好発するため両親をはじめとした家族の不安も強いことも多い。本症に対する治療法や経過について充分なインフォームドコンセントを行っていくことが皮膚科医として大切と考えられた。(著者抄録)

80歳、女性。初診の半年前より下着に血液が付着するようになり受診した。外陰部の広範囲に浸潤性紅斑と腫瘤を認め、右鼠径リンパ節腫張も伴っていた。原発巣切除・植皮術、右鼠径リンパ節廓清術と化学療法を行ったが、術後半年頃から多発肺転移と臍部への皮膚転移を生じた。皮膚転移巣は急速に増大・潰瘍化し、滲出液も著しく、患者のQOLを著しく低下していった。局所コントロール目的で電子線照射を行ったところ、照射約5ヵ月で臍部の皮膚転移巣はほぼ消失した。肺、肝、骨への多発転移巣は次々に出現・増大していったが、電子線照射部は永眠するまでの1年3ヵ月の間良好な局所コントロールを得ることが可能であった。現在までのところ乳房外Paget病に対する放射線治療の効果についてのエビデンスは確立されていないが、転移巣の局所コントロールのための一つの選択肢として有用と考えられたので報告した。(著者抄録)

74歳、男性。初診6ヵ月前より下口唇にびらんを伴う扁平隆起性局面を認め、当院を受診した。扁平苔癬や日光口唇炎などとの鑑別のため2度にわたり部分生検を行ったが、明らかな悪性像は認められず、確定診断には至らなかったが、腫瘍は初診から約5ヵ月間で直径15mmから45mmにまで急激に増大していった。臨床像と病理組織所見から最終的に口唇部有棘細胞癌と診断し、皮膚側から粘膜側までの全層を含めて腫瘍を全摘しAbbe's flapを用いて再建した。全摘標本の病理組織所見では筋層への浸潤を認める高分化型の有棘細胞癌であった。口唇部有棘細胞癌は初期の段階や高分化型の組織型では細胞異型が軽度であり部分生検で確定診断がつきにくい場合があるので注意が必要と考えた。(著者抄録)

Background: Malignant melanoma is often accompanied by a host response of inflammatory cell infiltration that is highly regulated by multiple adhesion molecules. Objective: To evaluate the role of adhesion molecules, including P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL-1), P-selectin, and E-selectin. Methods: Subcutaneous primary growth and metastasis to the lung of 816 melanoma cells were examined in mice lacking PSGL-1. P-selectin. or E-selectin. Results: Primary subcutaneous growth of B16 melanoma was augmented by loss of PSGL-1, P-selectin, or E-selectin, while pulmonary metastasis was reduced by the loss of E-selectin. The enhancement of subcutaneous tumor growth was associated with a reduced accumulation of natural killer cells, CD4(+) T cells and CD8(+) T cells, while the attenuation of pulmonary metastasis was related to the numbers of CD8(+) T cells. The expressions of transforming growth factor (TGF)-beta and interleukin (IL)-6 were correlated with primary subcutaneous growth; TGF-beta, IL-6, and interferon-gamma were related to number of metastatic lung nodules. Cytotoxicity against melanoma cells in splenocytes and in tumor-draining lymph node cells were not defective by the absence of adhesion molecules, suggesting that the enhancement of tumor growth and metastasis caused by the loss of selectins results from an impaired migration of effector cells into the tissue. Conclusions: The results indicate the complexity of anti-tumor responses mediated by adhesion molecules in primary subcutaneous tumors and pulmonary metastasis of murine experimental melanoma. (C) 2011 Japanese Society for Investigative Dermatology. Published by Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

Objective. Patients with systemic sclerosis (SSc) exhibit enhanced production of free radicals due to ischemia and reperfusion injury following Raynaud's phenomenon, an initial clinical manifestation. Oxidative stress induces cytokine production, inflammatory cell recruitment, and tissue injury in several inflammatory diseases. The aim of this study was to examine the effect of edaravone, a free radical scavenger, on the development of fibrosis and autoimmunity in two different mouse models of SSc. Methods. The bleomycin-induced SSc model in mice and the tight skin mouse model were used to evaluate the effect of edaravone on fibrosis and immunologic abnormalities. To assess the reaction of fibroblasts to stimulation with free radicals, fibroblasts from these mice were cultured with NONOate, a nitric oxide-releasing agent, and hydrogen peroxide. Results. Treatment with edaravone reduced fibrosis in mice with bleomycin-induced SSc and in TSK/+ mice. The production of free radicals was also attenuated by edaravone in both models. In addition, production of fibrogenic cytokines such as interleukin-6 and transforming growth factor beta 1, production of anti-topoisomerase I antibody, and the degree of hypergammaglobulinemia were reduced by edaravone. Furthermore, bleomycin induced the production of H2O2 and nitric oxide from inflammatory cells, and collagen production was increased in fibroblasts cultured with H2O2 and NONOate. Conclusion. This study is the first to show that edaravone has a significant inhibitory effect on fibrosis both in the bleomycin-induced SSc model and in TSK/+ mice. These results indicate that edaravone should be further evaluated for potential use as an antifibrotic agent in SSc.

Regulatory B cells control inflammation and autoimmunity in mice, including the recently identified IL-10-competent B10 cell subset that represents 1% to 3% of spleen B cells. In this study, a comparable IL-10-competent B10 cell subset was characterized in human blood. B10 cells were functionally identified by their ability to express cytoplasmic IL-10 after 5 hours of ex vivo stimulation, whereas progenitor B10 (B10pro) cells required 48 hours of in vitro stimulation before they acquired the ability to express IL-10. B10 and B10pro cells represented 0.6% and approximately 5% of blood B cells, respectively. Ex vivo B10 and B10pro cells were predominantly found within the CD24 hiCD27+ B-cell subpopulation that was able to negatively regulate monocyte cytokine production through IL-10-dependent pathways during in vitro functional assays. Blood B10 cells were present in 91 patients with rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, primary Sjögren syndrome, autoimmune vesiculobullous skin disease, or multiple sclerosis, and were expanded in some cases as occurs in mice with autoimmune disease. Mean B10 + B10pro-cell frequencies were also significantly higher in patients with autoimmune disease compared with healthy controls. The characterization of human B10 cells will facilitate their identification and the study of their regulatory activities during human disease. © 2011 by The American Society of Hematology.

67歳女性。患者は10日ほど前に三重県伊勢市の山を散策した1週間後に38℃台の発熱があり、その後、両下腿に自覚症状のない紅斑を伴うようになった。発熱は持続し、全身に皮疹が拡大したため来院となったが、初診時、顔面・体幹・四肢に径10mm大までの一部紫斑を混ずる紅斑と掌蹠にはびまん性の紅斑がみられるも、刺し口は確認できなかった。血液検査所見では血小板の減少、CRP上昇、軽度の肝機能障害が認められ、背部の皮膚生検による組織像では真皮深層から皮下脂肪織レベルにおいてフィブリノイド変性、核塵、出血がみられた。以上、これらの所見から、本症例は重症細菌感染症の可能性を考え、抗菌薬とともに免疫グロブリン3mg/日を3日間投与、更に塩酸ミノサイクリン200mg/日を追加したが血小板減少、FDPの上昇が増悪した。そこで、スイテロイドミニパルス療法を追加した結果、速やかに解熱となり、血液検査所見も改善、全身の紅斑・紫斑も徐々に消褪した。尚、初診時と回復時のペア血清での有意な抗体価の上昇が確認されたことから、本症例は日本紅斑熱と最終的に診断された。

2000〜2009年までの過去10年間に著者らが経験した多発性筋炎(PM)および皮膚筋炎(DM)患者22例(男性7例、女性15例)について検討した。その結果、内訳はPMが2例、DMが20例で、うちCADMは4例、小児DMは2例であった。皮膚症状としてはヘリオトロープ疹が12例、Gottron徴候が15例、四肢伸側の紅斑が7例で認められた。また、間質性肺炎(IP)は12例、悪性腫瘍の合併は6例で認められ、特異抗体の抗Jo-1抗体は2例のみ陽性であった。自験22例の検討では、比較的予後良好とされている抗ARS抗体陽性患者においても、急速進行性IPと縦隔気腫の併発例が存在した。一方、CADM患者においては急速進行性IPの合併はなく、全例が生存しており、IPの再燃もみられなかった。

85歳女。初診の約10年前から外陰部の硬結に気づいたが放置していた。約2年前から同部に糜爛が生じ、近医で外用剤治療を受けたが、腫瘤を形成したため紹介となった。陰核包皮上に径8mm大の淡紅色乳頭状腫瘤を認めた。左側に径1cm大の淡紅色局面を形成し、周囲には小陰唇を中心に鶏卵大の一部白色で光沢を有する萎縮性白色局面を認めた。腫瘤の病理組織学的所見では、真皮層に向かって有棘細胞様の細胞からなる腫瘍細胞が浸潤しており、個細胞角化や細胞間橋を認め、一部には角化の強い癌真珠を形成していた。個々の細胞は核の大小不同や分裂像等を呈していた。白色局面の角層は過角化を示し、表皮は萎縮していた。一部に液状変性、真皮乳頭の消失があり、真皮上層にリンパ球が浸潤していた。硬化性萎縮性苔癬(LSA)に合併した有棘細胞癌と診断し、切除術を施行した。以後再発や転移はなかった。外陰部LSAはステロイド外用でそう痒はコントロールされた。

17年間に手術施行した口唇悪性腫瘍6例のうち3例を提示した。症例1(83歳男)は左上口唇皮膚から赤唇部にかけ黒色腫瘤を認め、生検で基底細胞癌と診断して全麻下に腫瘍辺縁より5mm離して楔型切除術を行った。術後5ヵ月で局所再発はない。症例2(64歳男)は左下口唇赤唇部に紅色腫瘤を認め、全麻下に腫瘍辺縁より3mm離して楔型切除術を行い、病理組織所見で有棘細胞癌と診断した。術後補助化学療法を行い、術後7年で局所再発、リンパ節転移はない。症例3(59歳男)は下口唇赤唇部左側にびらんを伴う紅褐色腫瘤を認め、全麻下に腫瘍辺縁より3mm離して楔型切除術を行い、病理組織所見で有棘細胞癌と診断し、術後補助化学療法を行った。術後7年目に下口唇赤唇部右側に新たに有棘細胞癌を生じ、再度楔型切除術を行い、更にその1年後に同部に局所再発を来たし3度目の楔型切除術を行った。3度目の手術後3年で局所再発や遠隔転移はない。

Objective To determine serum levels of interleukin 27 (IL-27) in patients with systemic sclerosis (SSc) and relate the results to the clinical features of SSc. Methods Serum levels of IL-27 in 91 patients with SSc and the production of IL-27 by isolated monocytes were examined by ELISA. The expression of IL-27 receptor in the skin fibroblasts, B cells and T cells was quantified by real-time PCR. The effect of IL-27 on immunoglobulin G (IgG) production of B cells, IL-17 production of CD4 T cells and proliferation and collagen synthesis of fibroblasts was also analysed. Results Serum IL-27 levels were raised in patients with SSc compared with healthy controls and correlated positively with the extent of skin and pulmonary fibrosis and immunological abnormalities. IL-27 levels also correlated positively with serum levels of hyaluronan, recently identified as an endogenous ligand for Toll-like receptors. The retrospective longitudinal analysis showed a tendency for serum IL-27 levels to be attenuated during the follow-up period. IL-27 production by cultured monocytes was increased by hyaluronan stimulation. IL-27 receptor expression was upregulated in the affected skin fibroblasts, B cells and CD4 T cells of patients with SSc. Moreover, IL-27 stimulation increased IgG production of B cells, IL-17 production of CD4 T cells and proliferation and collagen synthesis of fibroblasts in patients with SSc compared with those in healthy controls. Conclusion These results suggest that IL-27 and its signalling in B cells, T cells and fibroblasts contributes to disease development in patients with SSc.

皮膚潰瘍は、真皮から皮下組織にまで達する皮膚欠損である。その原因は血行障害、外的な要因、感染症、悪性腫瘍など多岐にわたり、治療に難渋する場合もしばしばである。局所療法のみでは、上皮化までに長期間を要することも多く、光沢を有する瘢痕を残しやすい。また、診察時以外は患者自身により局所処置を行うため、感染のリスクや誤った局所療法に対して注意が必要である。数週間の局所療法でも経過が思わしくない場合は、積極的に手術治療を考慮することが大切である。当科においては、皮膚潰瘍に対してThiersch植皮(極薄分層植皮)術を頻用しており、早期創閉鎖に効果を上げている。Thiersch植皮片は数週間で創部が安定化することに加えて、長期経過観察における手術創の整容的満足度も高いので、皮膚潰瘍の有用な治療法の一つであると考えている。(著者抄録)

Experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) is a T lymphocyte-mediated autoimmune disease of the CNS. Significant roles for B cells and a rare IL-10-producing CD1dhighCD5+ regulatory B cell subset (B10 cells) have been identified during the initiation and progression of EAE. Whether and how the regulatory functions of B10 cells and FoxP3+ T regulatory cells (Tregs) overlap or influence EAE immunopathogenesis independently has remained unanswered. This study demonstrates that the number of endogenous or adoptively transferred B10 cells directly influenced EAE pathogenesis through their production of IL-10. B10 cell numbers expanded quickly within the spleen, but not CNS following myelin oligodendrocyte glycoprotein35-55 immunization, which paralleled B10 cell regulation of disease initiation. The adoptive transfer of myelin oligodendrocyte glycoprotein33-35-sensitized B10 cells into wild-type mice reduced EAE initiation dramatically. However, B10 cells did not suppress ongoing EAE disease. Rather, Treg numbers expanded significantly within the CNS during disease progression, which paralleled their negative regulation of late-phase disease. Likewise, the preferential depletion of B10 cells in vivo during disease initiation enhanced EAE pathogenesis, whereas Treg depletion enhanced late-phase disease. B10 cells did not regulate T cell proliferation during in vitro assays, but significantly altered CD4+ T cell IFN-γ and TNF-α production. Furthermore, B10 cells downregulated the ability of dendritic cells to act as APCs and thereby indirectly modulated T cell proliferation. Thus, B10 cells predominantly control disease initiation, whereas Tregs reciprocally inhibit late-phase disease, with overlapping B10 cell and Treg functions shaping the normal course of EAE immunopathogenesis. Copyright © 2010 by The American Association of Immunologists, Inc.