岩田 洋平

頭頸部領域の皮膚は、紫外線、化粧品、ピアスやネックレスの金属など様々な外的刺激の影響を受けて皮膚疾患が生じやすい部位である。一方、外用薬の経皮吸収率が高く副作用が出現しやすいため、適切な外用薬を選択することが必要である。すなわち、治療目的に応じた主剤の選択だけではなく、皮膚病変の性状に対する基剤選択も重要となる。ステロイド外用薬による毛細血管拡張、皮膚萎縮、ステロイドざ瘡など局所の副作用や、非ステロイド外用薬による接触皮膚炎など、外用薬による副作用を経験することもあるため注意が必要である。また、外用治療に難治の場合、皮膚感染症や皮膚悪性腫瘍など他疾患の可能性を考慮し、皮膚科受診を勧めることも重要である。(著者抄録)

IgG4関連疾患は,血中IgG4上昇及び組織へのIgG4陽性形質細胞浸潤を特徴とした疾患概念である。IgG4関連疾患は膵臓,腎臓,涙腺,唾液腺など全身臓器の肥厚や腫大を来す。IgG4関連疾患に伴う皮膚病変は多岐にわたり,そのなかに偽リンパ腫に似た臨床症状および病理所見を示すものがある。自験例では,鼻根部に出現した紅色腫瘤が急速に増大し,病理組織学的に真皮全層性に稠密な形質細胞浸潤とリンパ濾胞形成を認め,偽リンパ腫に合致した所見を呈していた。免疫グロブリンH鎖の遺伝子再構成バンドは検出されず,免疫組織化学染色でIgG4陽性形質細胞浸潤を認め,IgG4/IgG陽性形質細胞比は30%であった。血中IgG4値の上昇は認められたが皮膚以外の臓器病変はなく,IgG4関連偽リンパ腫と診断した。これまで原因不明の良性リンパ増殖性疾患と定義される偽リンパ腫の中にも,IgG4が病態に関与するものが混在すると推測される。IgG4関連皮膚疾患に関して文献的考察を含めて報告する。(著者抄録)

＜文献概要＞68歳,男性。10日前に発症した左上肢帯状疱疹に対してバラシクロビルの内服で治療開始した。5日前より左上肢挙上困難となり,当科を紹介受診した。左上肢の筋力低下があり,MRIで脳・脊髄炎の所見はなかったが,髄液を用いたRT-PCR法によりvaricella-zoster virus(VZV)-DNAが検出された。以上の所見より帯状疱疹による運動神経障害と診断し,ステロイドパルス療法とアシクロビル20mg/kg/日の点滴静注を行い,治療2週間後には髄液中VZV-DNAが陰性化し,症状も徐々に改善,48週で完治した。自験例の経験より,運動神経障害を伴う重症な帯状疱疹においては,早期に診断し抗ウイルス薬の点滴投与で治療することが重要と考えた。

IgG4関連疾患は,血中IgG4上昇及び組織へのIgG4陽性形質細胞浸潤を特徴とした疾患概念である。IgG4関連疾患は膵臓,腎臓,涙腺,唾液腺など全身臓器の肥厚や腫大を来す。IgG4関連疾患に伴う皮膚病変は多岐にわたり,そのなかに偽リンパ腫に似た臨床症状および病理所見を示すものがある。自験例では,鼻根部に出現した紅色腫瘤が急速に増大し,病理組織学的に真皮全層性に稠密な形質細胞浸潤とリンパ濾胞形成を認め,偽リンパ腫に合致した所見を呈していた。免疫グロブリンH鎖の遺伝子再構成バンドは検出されず,免疫組織化学染色でIgG4陽性形質細胞浸潤を認め,IgG4/IgG陽性形質細胞比は30%であった。血中IgG4値の上昇は認められたが皮膚以外の臓器病変はなく,IgG4関連偽リンパ腫と診断した。これまで原因不明の良性リンパ増殖性疾患と定義される偽リンパ腫の中にも,IgG4が病態に関与するものが混在すると推測される。IgG4関連皮膚疾患に関して文献的考察を含めて報告する。(著者抄録)

＜文献概要＞症例のポイント ・Zinsser-Cole-Engman症候群,別名の先天性角化不全症(dyskeratosis congenita:DKC)は合併症により若年で死亡する可能性があるため,定期的な血液検査および画像検査,悪性腫瘍の検索を継続していく必要がある・皮膚科医の役割としては,とくに皮膚有棘細胞癌の発生に注意して経過観察することである.・比較的生存期間の長いDKCの1例を経験した.

皮膚外科手術では、適切な手袋の選択と正しい術野の消毒は必須である。手術用手袋は、繊細な手術手技を行うことが出来るように正しいサイズ、装着性が良い製品を選択することが大切である。また、患者および医療者側の医療安全の面より、手袋の素材(ラテックス製、合成ゴム製)や添加物質や加工の有無(加硫促進剤、パウダー処理)についての知識も求められる。消毒法については、各種消毒液の抗菌スペクトラム、手術部位別の消毒液の選択、皮膚外科手術での実際の消毒法を身につけることで、手術部位感染を低下させることが出来る。本稿では、手術用手袋の選択と消毒法の基本について解説する。(著者抄録)

＜文献概要＞77歳,男性。20年前に右胸部の悪性黒色腫を全摘した。左下肢の痺れ,構音障害を主訴に救急外来を受診した。頭部CTで多発脳腫瘍があり,脳腫瘍部の針生検を施行した。病理所見より悪性黒色腫と診断し,右胸部悪性黒色腫を原発とした脳転移と考えた。脳腫瘍組織よりBRAF V600E遺伝子変異が検出されたため,ダブラフェニブ/トラメチニブ併用療法(D/T併用療法)を検討したが,意識障害のため経口摂取が困難であった。そこで簡易懸濁法を用いた経管投与を開始した。治療開始後8日目には意識状態が改善し,28日目の頭部CTでは腫瘍の縮小が顕著であった。意識障害のため経口摂取困難な症例において,経管投与でのD/T療法は患者の日常生活動作(ADL)を向上しうる有用な治療選択肢のひとつと考えた。

血管腫・血管奇形・リンパ管奇形には多彩な疾患が含まれており、正確な診断が必須である。病変が表面に限局している場合には、画像診断は要さず、診断は可能な場合が多い。しかし、病変が深部に及ぶ場合には、病変の局在、広がり、病変内の血流の有無(流速の評価、動脈性・静脈性の評価)、内部構造(充実性か管腔・嚢腫構造)、などを評価することが必要となる。エコー検査はこれらの所見を評価するうえで、侵襲性、診断能の観点より第一選択となる検査法である。本稿では、皮膚科日常診療で遭遇する頻度の高い血管腫・血管奇形・リンパ管奇形のエコー所見を中心に概説する。(著者抄録)

＜文献概要＞83歳,女性.自宅全焼火災により顔面,四肢,背部に17%total body surface area(TBSA), prognostic burn index(PBI)97.5の熱傷を受傷し当院へ救急搬送された.全身状態が落ち着いた第41病日に水圧式ナイフ(Smith & Nephew社製,VERSAJET II)を用いデブリードマン・植皮術を施行した.水圧式ナイフは高速の水流で創面を洗浄しつつ,壊死・感染組織を切除吸引するデブリードマン機器である.従来のメスによる施術と比較して最小切除深度が非常に浅く,また切除組織の吸引と創部洗浄を同時に行えるため効率的で質の高いデブリードマンが行えた.

＜文献概要＞83歳,女性.自宅全焼火災により顔面,四肢,背部に17%total body surface area(TBSA), prognostic burn index(PBI)97.5の熱傷を受傷し当院へ救急搬送された.全身状態が落ち着いた第41病日に水圧式ナイフ(Smith & Nephew社製,VERSAJET II)を用いデブリードマン・植皮術を施行した.水圧式ナイフは高速の水流で創面を洗浄しつつ,壊死・感染組織を切除吸引するデブリードマン機器である.従来のメスによる施術と比較して最小切除深度が非常に浅く,また切除組織の吸引と創部洗浄を同時に行えるため効率的で質の高いデブリードマンが行えた.

＜症例のポイント＞・壊死性筋膜炎の病型は劇症型と亜急性型に分かれ、臨床経過や生命予後が大きく異なる。・壊死性筋膜炎の初期治療は広範囲デブリードマンが一般的だが、亜急性型では小範囲デブリードマンでも治療可能な症例が存在する。・広範囲デブリードマンは手術侵襲も大きいため、全例に適応するのではなく、患者の全身状態、重症度を評価しデブリードマンの範囲を決定することが望まれる。(著者抄録)

＜症例のポイント＞・壊死性筋膜炎の病型は劇症型と亜急性型に分かれ、臨床経過や生命予後が大きく異なる。・壊死性筋膜炎の初期治療は広範囲デブリードマンが一般的だが、亜急性型では小範囲デブリードマンでも治療可能な症例が存在する。・広範囲デブリードマンは手術侵襲も大きいため、全例に適応するのではなく、患者の全身状態、重症度を評価しデブリードマンの範囲を決定することが望まれる。(著者抄録)

Dabrafenib/trametinib(D/T)併用療法が1年以上奏功している悪性黒色腫の2例について、副作用の対応や増悪時の治療方針に関して文献的考察を加えて報告する。症例1:46歳女性、左鎖骨上リンパ節生検で悪性黒色腫と診断。精査で全身多発リンパ節と腸管に転移を認め、右胸部原発巣からBRAF遺伝子変異を同定。D/T併用療法を開始し部分寛解(PR)を得た。症例2:46歳男性、左耳後部悪性黒色腫。初診2年半後に、両肺および脊柱起立筋内転移を生じNivolumabを計5回、ipilimumabを計2回投与したがProgressive disease(PD)。脊柱起立筋針生検でBRAF遺伝子変異を同定しD/T併用療法を開始しpartial response(PR)を得た。(著者抄録)

Dabrafenib/trametinib(D/T)併用療法が1年以上奏功している悪性黒色腫の2例について、副作用の対応や増悪時の治療方針に関して文献的考察を加えて報告する。症例1:46歳女性、左鎖骨上リンパ節生検で悪性黒色腫と診断。精査で全身多発リンパ節と腸管に転移を認め、右胸部原発巣からBRAF遺伝子変異を同定。D/T併用療法を開始し部分寛解(PR)を得た。症例2:46歳男性、左耳後部悪性黒色腫。初診2年半後に、両肺および脊柱起立筋内転移を生じNivolumabを計5回、ipilimumabを計2回投与したがProgressive disease(PD)。脊柱起立筋針生検でBRAF遺伝子変異を同定しD/T併用療法を開始しpartial response(PR)を得た。(著者抄録)