長坂 光夫

＜文献概要＞生物学的製剤の開発により難治性クローン病に対する治療成績は飛躍的に向上したが生物学的製剤抵抗例の出現により,なお治療に難渋する症例が存在する.新規生物学的製剤であるウステキヌマブは皮膚病変や狭窄症例,低栄養を伴う症例には好適と考えられ,またベドリズマブは感染防御が重要視されている現在の新型コロナウイルス(COVID-19)禍においてその機序から全身への安全性が高いという観点から第一選択薬として好適である.

30歳代、女性。1型糖尿病と慢性腎不全に対する脳死膵腎同時移植術から2年後、6週間持続する下痢が出現し、当科へ紹介となった。大腸内視鏡では回腸末端にアフタの散在がみられ、盲腸には輪状傾向の幅の狭い潰瘍や瘢痕、散在性に不整形びらんが認められた。また、盲腸からS状結腸にかけては血管透見消失像、orange peel appearanceが観察された。以上、これらの所見を踏まえて、生検を行ったところ、病理組織学的に消化管GVHDと診断された。治療として膵酵素製剤の補充療法を行った結果、下痢は改善した。

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潰瘍性大腸炎関連腫瘍のサーベイランスとして大腸内視鏡検査における色素内視鏡、NBI、プローブ型共焦点レーザー内視鏡の役割と有用性に関して検討した。UCACにおける発癌機序は慢性炎症に由来したdysplasia-carcinoma sequenceであり通常の大腸腫瘍とは組織型や肉眼形態が異なるため、サーベイランスが重要である。UCACの84%が直腸〜S状結腸の病変でpit pattern分類は進行癌ではすべてV型であり、dysplasiaはVN型には存在せずIV型に多い傾向にあった。プローブ型共焦点レーザー内視鏡所見であるdark trabecular architectureはUCACのうち低分化型腺癌のみで認められ、back-to-back orientation of irregular cryptsはUCACでは高分化型腺癌に多く認められる所見であるがLGDや腸炎でも認められた。(著者抄録)

症例は80歳、男性、暗赤色便が出現し前医に入院した。慢性心房細動に対し内服していた抗凝固薬エドキサバンを中止後も血便が続くため、入院3日目に当院へ転院となった。緊急CSでは内腔に突出した粘膜下血腫により、スコープが通過できなかった。保存的治療にて血便は止まり、貧血の進行も認めなかった。第2病日より菌血症を来したため抗生剤治療を追加し、全身管理を行った。第9病日のCSでは血腫は完全に消失し、同部位に帯状の縦走潰瘍を認めた。以後狭窄症状を来すことなく治癒した。新規経口抗凝固薬が登場する中で稀な疾患である大腸粘膜下血腫を経験し、さらに大腸内視鏡に関連した菌血症を併発したため文献的考察を含め報告する。(著者抄録)

＜文献概要＞消化管病変を伴う膠原病,血管炎には多くの疾患がありその病態は血流障害によるものである.血管炎は罹患血管のサイズにより病因,病態が異なり結節性多発動脈炎と抗好中球細胞質抗体関連血管炎とに分類される.病態の主体はおもに閉塞性血管炎による虚血性変化と潰瘍病変や動脈瘤破裂による出血である.これらの疾患はそれぞれに特徴がありIgA血管炎のように皮膚病変が消化器症状に先行して出現するものもあれば腹痛や下血,血便を主訴に医療機関を受診するケースもあり,各疾患の特徴を理解し,これらの疾患を常に念頭におくことにより正しい診断・治療に導けるものと思われる.

便秘症は日常診療でありふれた症状であり,本邦における有病率も高い疾患である.慢性便秘症は以前より腸機能の観点からその機序や治療法が研究されてきた.近年の次世代シーケンサーの登場とその精度向上により,腸内細菌叢の網羅的な解析が可能となり,様々な病気と腸内細菌のかかわりが明らかとなった.慢性便秘症も腸内細菌とその代謝産物が原因の1つとして明らかになりつつあり,その臨床応用が試みられている.慢性便秘症患者の腸内細菌叢の乱れを是正する方法として,プロバイオティクスやプレバイオティクスの有用性が指摘されている.最近ではより豊富な腸内細菌を投与できる糞便移植の臨床応用が試みられている.(著者抄録)