志村 正博

膵頭十二指腸切除術(PD)12例、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)20例、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)45例、十二指腸温存膵頭切除術(DPPHR)10例を対象に、術後普通食摂取可能な時期に13C-Trioctanoinを100mg添加した液状試験食を経口投与し、試験食摂取前から摂取後4時間まで経時的に呼気を採取した。赤外分光分析装置にて呼気中13CO2存在比の変化を測定し、薬物動態学上の吸収量(Aa)を算出した結果、健常人10例との比較にて、DPPHRは有意差を認めず、PPPD・SSPPD・PDはいずれも有意に減少した。次に、摘出した標本の非癌部の組織学的所見により膵線維化の絶対量をGrade0〜Grade2の3段階に分類し、線維化程度別の各術式間におけるAaを比較した結果、Grade0においてDPPHRはPPPD・PDに比し有意に良好な消化吸収能を示した。線維化の少ない正常膵ではDPPHRが最も優れた術式であると思われた。

組織型分類であるWHO Classification of Tumours of the Digestive System、4th Editionが2010月11月に出版された。胆道癌取扱い規約とWHO組織分類の異同と課題について述べる。WHO分類では、前がん病変や神経内分泌腫瘍に関する用語がまとめられ、胆嚢・胆道系はBilIn 1〜3、intraductal(bile ducts)or intracystic(gallbladder)papillary neoplasms(IPN)with intraepithelial neoplasia、mucinous cystic neoplasm(MCN)with intraepithelial neoplasia、adenomaが、前がん病変として記載されている。これらの病態解明にあたり、今後、胆道癌取扱い規約への記載が必要である。神経内分泌腫瘍は胆道癌取扱い規約では、小細胞癌(内分泌細胞癌)、腺内分泌細胞癌として分類されている。2010年から名称がNET(neuroendocrine tumours)、NEC(neuroendocrine carcinoma)、MANEC(mixed adenoneuroendocrine carcinoma)、Hyperplastic and preneoplastic lesionsに分類された。WHO組織分類、TNM分類との整合性を持たせ、国際標準に近づけることは、重要であるが、本邦の胆道癌登録は世界で類をみない症例数であり、また、胆道癌治療成績は世界で最も優秀であるため、現在の詳細な胆道癌取扱い規約を国際化に近づけるには現在までのデータを十分な検討のもとに行うべきである。(著者抄録)

症例は61歳、男性。2年前から膵体部に嚢胞を指摘されていた。腹部USで膵体部の嚢胞増大と壁在結節を認め紹介入院となった。EUSで体部主膵管内に5.5mmの壁在結節を認め、その近傍に嚢胞を認めた。膵実質浸潤は認めなかった。ERPで膵尾部と膵頭部は膵管分枝が良好に造影されたが拡張した体部主膵管は約6cmにわたり分枝膵管は不描出であった。Multidetector row CT(MD-CT)による動脈と主膵管の3D構築像で頭側主膵管は胃十二指腸動脈が走行する位置から、尾側は大膵動脈の起始部まで膵管拡張を認めた。膵体部に壁在結節を伴う混合型Intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)の診断で膵中央切除術を施行した。膵尾部を大膵動脈の位置で離断後、頭側にむかい膵実質を剥離していき、胃十二指腸動脈が走行する部で切離した。病理組織学的に主膵管内の結節から連続して主膵管および分枝膵管まで上皮内進展を呈しており、Intraductal papillary mucinous adenomaの診断であった。MD-CTによる主膵管・動脈同時構築像により切離線を決定し、根治術が施行できた。(著者抄録)

症例は62歳、男性。2006年4月、検診にて血清アミラーゼ値の高値を指摘され受診。腹部CTにて膵頭部に造影不良腫瘤と主膵管の拡張、上腸間膜動脈(SMA)周囲神経叢浸潤を認めた。また、ERCPにて膵頭部主膵管の狭窄と尾側膵管の拡張を認めた。局所高度浸潤膵癌と診断し放射線化学療法として総照射線量50Gy及びGemcitabine(GEM)600mg/m2の投与を開始した。2コース目以降、800mg/m2のGEMをBi-weeklyで施行し、3コース終了時の腹部CTにて原発巣でPRとSMA周囲神経叢浸潤の軽快を認めたため膵頭十二指腸切除術を施行した。病理検査にて十二指腸粘膜下筋層内に少数の癌遺残を認めたが、膵頭部は腺房萎縮と広範な線維化を認めるのみで明らかな癌細胞は認めなかった。現在、外来にてGEMによる化学療法を継続中であり、明らかな再発・転移は認めていない。今回、SMA周囲神経叢浸潤を伴う進行膵頭部癌に対しGEM併用放射線化学療法が奏効し膵頭十二指腸切除術を施行しえた1例を経験したため報告した。(著者抄録)

膵切除後の吸収障害として最も問題となる脂肪消化吸収能を13Cトリオクタノイン呼気試験により検討した。被検者は胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)20例・幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)63例・十二指腸温存膵頭切除術(DPPHR)25例とした。術後約2ヵ月経過の普通食摂取可能な時期に被検者を14〜15時間禁食としてトリオクタノインを注入した試験食を摂取させ300分まで経時的に呼気を採取し、指標として全曲線下面積(AUC300)・ピーク時間(Tmax)とピーク値(Cmax)について検討した。その結果、AUC300及びCmaxはDPPHR・PPPD・PDの順に有意に低下し、TmaxはDPPHR・PPPD・PDの順に有意に延長した。この結果からTmaxは臓器温存術式ほど短縮し、Cmaxは高値を示し、特にDPPHRでは健常者に近い値を示した。以上より、DPPHRは胆嚢・胆管・十二指腸が温存されること、PPPDは幽門から分泌される膵液刺激ホルモン分泌能が保たれることが示唆された。

66歳女性。患者は心窩部痛を主訴に近医を受診、腹部CTにて膵頭部腫瘤を指摘され、著者らの施設へ紹介となった。腹部MD-CT・血管造影・ERCPの結果、右肝動脈・総胆管浸潤を伴う膵頭部腫瘍および胆管癌と診断され、2群リンパ節郭清を伴う全層胆嚢摘出術、右肝動脈合併膵頭十二指腸切除術が行われた。術前処置として右肝動脈は塞栓術を行い、非再建としたところ、本症例は病理組織学的にss胆嚢癌の右肝動脈・総胆管・膵浸潤を伴う孤立性リンパ節転移であり、術後1年6ヵ月経過現在、再発はみられていない。