西尾 永司

子宮筋腫、子宮腺筋症の術後早期に発症し、種々のホルモン治療に抵抗性を示し、かつ閉経後もなお増悪した深部子宮内膜症の1例を経験したので報告する。症例は46歳、G4P3、月経困難症のため当院を受診、子宮筋腫および子宮腺筋症の診断のもとに腹腔鏡下子宮亜全摘術、左付属器切除術を行った。術中所見では子宮後面に左側付属器が強固に癒着していたが、ダグラス窩には癒着を認めなかった(ASRM:8)。術後4ヵ月頃から背部痛、左足のしびれが出現し、尿管狭窄にともなう左水腎症を認めた。腟円蓋部5時方向に母子頭大の暗赤色の腫瘤発現を認め、直腸診では同腫瘤より左骨盤壁にかけて圧痛を伴う硬結を認めた。腟円蓋部腫瘤の生検にて子宮内膜症の所見を得た。そこで尿管ステントの留置の上GnRHアゴニスト製剤の投与を開始した。しかし、尿管狭窄に対する薬物治療の効果が不十分のため尿管新吻合術による尿路変更を行った。年齢が47歳であったため追い込み療法としてGnRHアゴニストに加え、ジエノゲスト、ダナゾール投与を繰り返したが左骨盤側壁の病変は薬物抵抗性を示し、また治療経過中に閉経となったが深部子宮内膜症の病勢は衰えなかった。以上の経過より薬物療法無効および癌化の可能性を考慮し、54歳時に根治を目的に腹腔鏡下深部子宮内膜症病巣切除術ならびに残存子宮頸部切除術、右付属器切除術を行い、その後の経過は良好であった。(著者抄録)

子宮頸部円錐切除術は比較的低侵襲の手術であり、短期入院で行うことが可能であるが、時に術後の強出血が問題となる。そこで今回我々は、子宮頸部円錐切除術術後に出血をきたし止血処置を必要とした症例に関して後方視的に検討を行った。2009年4月から2016年3月までの7年間に、当科で子宮頸部円錐切除術を施行した367例を対象とし、止血処置を必要とした症例(止血群)と必要でなかった症例(非止血群)について、患者背景(年齢、妊娠分娩歴)および術中所見(手術時間、切除断端長)の比較検討を行った。また止血群症例を、縫合処置を要した症例(縫合群)と、止血剤散布と圧迫により止血が可能であった症例(非縫合群)に分類し、それぞれの臨床的特徴について後方視的に検討した。さらに当院では、2013年3月以前は両側子宮動脈下行枝の結紮を行っておらず、以後は行っており、これらを2群に分類し、子宮動脈下行枝結紮の有無で止血群および縫合群の頻度に差があるかについても検討した。全367症例の年齢、手術時間、切除断端長の中央値はそれぞれ、38歳(22-73歳)、26分(9-79分)、15mm(8-25mm)であった。止血群は50例(全症手症例の13.6%)であり、止血処置を行った術後日数の中央値は10.5日(1-45日)であった。このうち、縫合群は18例(全手術症例の4.9%)であった。非止血群と止血群および非止血群と縫合群で年齢、手術時間、切除断端長、妊娠分娩歴に有意差を認めなかった。子宮頸部円錐切除術術後出血をきたしやすい症例を予測することは困難であり、約10%の頻度で術後10日目前後に強出血をきたす可能性について、全ての患者に情報提供を行うことが肝要である。(著者抄録)

症例は45歳女性で、36歳時に腹腔鏡下右卵巣チョコレート嚢胞摘出術を施行した。術後1年で月経不順から、その後に無月経になり血中FSH値が45IU/mlであることから39歳時に早発卵巣不全(POI)と診断した。卵巣チョコレート嚢胞の再発がないことを確認し、自然排卵周期の回復を目的にEPCT(Estrogen progesterone cyclic therapy)を開始した。月経機能が回復しないため、42歳時にホルモン補充療法(HRT)に移行した。1年4ヵ月後、一般健診で便鮮血を指摘された。左付属器は超鷲卵大に腫大し、可動性は不良、ダグラス窩に硬結を認めた。経腟超音波検査で左卵巣チョコレート嚢胞の所見を認めた。注腸造影検査ではRS領域に全周性の狭窄の所見があり、大腸内視鏡検査で肛門側から16cmの部位に腫瘤を認め、生検から子宮内膜症を同定した。左卵巣チョコレート嚢胞と深部骨盤子宮内膜症、腸管子宮内膜症の診断で腹腔鏡手術を施行した。病理検査で、多臓器稀少部位子宮内膜症と診断した。術後16日目に退院した。現在、追加治療はなく、再発所見は認めていない。

子宮筋腫および子宮腺筋症を適応として2ステップ全腹腔鏡下子宮全摘術(Two-step TLH)を行った243例を対象とした。手術術式は、標準術式であるTwo-step TLH、大きなサイズの症例には筋腫核出を先行するTwo-step TLH combined with myomectomy(Two-step TLHcM)、筋腫発育方向により通常のTwo-step TLHができない症例には子宮分割を行いながら手術を進めるTwo-step TLH by 3 divided technique(3DT)、通常の手技では癒着剥離が困難な高度ダグラス窩癒着例にはThree-step TLHを適応した。Two-step TLHcMは標準的なTwo-step TLH症例の約2倍サイズの大きな症例を対象とするため手術時間の延長と出血量の増加を認めた。また癒着症例を19/23例(82.6%)に認めた。3DTは標準的なTwo-step TLHと比較して手術時間の延長や出血量の増加は認めなかった。Three-step TLHは手術時間の延長と出血量の増加を認めた。開腹手術に移行したものはなく、同種血輸血を行ったものもなかった。

本邦の周産期死亡率は4.1と世界で最も低いが、さらに周産期予後を向上させる為には、早産に対する慎重な対応が必要である。そこで、当施設の現状を検証し、超早産児の周産期予後向上を目的として、妊娠28週未満の早産例の臨床所見について検討した。方法は、2007年4月から2013年3月までの6年間に分娩管理を行った2997例のうち、妊娠28週0日未満で分娩に至った双胎妊娠を含む母体42例と新生児46例を対象として、妊娠分娩記録と母児の診療録をもとに周産期予後を検討した。なお、染色体異常、胎児奇形は対象から除外した。成績は、全46症例のうち36症例が生存例、10例が死亡例であった。死亡退院となった10例は、全て妊娠25週未満、出生体重700g未満であった。死亡例の早産の原因は、4例が前期破水、3例が切迫流産のコントロール不良、双胎間輸血症候群(TTTS;Twin to twin transfusion syndrome)による双胎一児死亡、二絨毛膜性双胎(DDtwin;Dichorionic diamniotic twins)の一児前期破水から生じた臍帯脱出、双胎妊娠による妊娠高血圧症候群に続発する常位胎盤早期剥離が各1例であった。双胎妊娠8例のうち死亡例は4例で、全例が妊娠25週未満であった。生存症例36例のうち33例は外来経過観察中で、3例は転院となった。生存例のうち現在も障害を有する例は33例で、重複も含めて18例が慢性肺障害、5例が言語、運動障害等の発達障害、4例が動脈管開存、4例が水頭症や脳室拡大などの頭蓋内疾患、2例が眼障害、脳性麻痺、無呼吸発作が各1例であった。今回の検討結果から、死亡退院をエンドポイントとした場合、妊娠25週0日以降、体重700g以上の妊娠継続が必要で、その対策として破水・絨毛膜羊膜炎・羊水過少例への適切な対応と、妊娠10週台からの絨毛膜羊膜炎と早期頸管熟化の予防が課題である。また、生存児でも発達障害や神経学的後遺症の発生を念頭においた管理が必要である。(著者抄録)

Objectives With the maturation of the cervical canal during pregnancy, the cervical gland area (CGA) as observed on transvaginal ultrasonography is gradually obscured. The aim of this study was to elucidate the significance of CGA in the late third trimester as a determinant of the outcome of labor. Methods We investigated 123 primiparous women with singleton pregnancies at 36-41 weeks' gestation. The women were divided into two groups: a normal delivery group (93 women), which had vaginal delivery without medical intervention, and an induction of labor group (30 women), which required induction of labor after 41 weeks and 0 day. At outpatient prenatal checkups, the Bishop score (BS) was assessed by pelvic examination, and cervical length (CL) and CGA were evaluated by transvaginal ultrasonography. The relationship between each parameter and induction of labor was retrospectively determined and compared. Results Time-dependent assessment of each outcome determinant showed that the CGA detection rate was higher and the CL was longer in the induction of labor group from 3 weeks to 1 week before delivery at a significant level (P < 0.05); however, the BS was significantly lower in the induction of labor group only at 1 week before delivery (P < 0.05). When multiple logistic regression analysis of the necessity of induction of labor was conducted using BS, CL, and CGA parameters as explanatory variables at 1 week before delivery, CGA alone was shown to be an independent predictor of induction of labor (OR = 6.1, 95 % CI 2.3-16.2). Conclusion The present study suggests that in the late third trimester, evaluation of CGA with transvaginal ultrasonography is most useful in predicting the necessity of induction of labor to prevent post-term delivery.

著者らは子宮内膜症性病変を認めない子宮筋腫症例に腹腔鏡下子宮亜全摘術(LSH)の施行後、臍部子宮内膜症を発症した3症例(症例1:36歳、症例2:44歳、症例3:45歳)を経験したので報告した。その結果、症例1は創整容性を優先したため初回腫瘤摘出時の切除範囲が不十分で再発を来した。そこで、2回目の腫瘤摘出術では根治性を優先して側臍靱帯まで含めた周囲組織の広範な切除が行われた。その結果、術後5ヵ月経過現在、再発は認められていない。症例2は症例1の経験から根治性を優先した手術を行い、術後1年6ヵ月経過現在、再発は認められていない。一方、症例3は手術療法と薬物療法を提示し、後者を希望したためジェノゲスト投与継続中の症例であった。だが、症例1のように薬剤中止後に再燃する可能性は否定できず、目下は手術療法も視野に入れた経過観察を行っている。