浅野 之夫

IPDAを先行切離することにより、膵頭部切除に伴う静脈性出血を防止し、出血量を減少させ、安全に膵頭十二指腸切除術を施行することができる。MD-CTを用いた動脈構築像によるIPDAの分岐形態を、3タイプに分類できる。第一空腸動脈と共通幹を形成しているタイプがもっとも多く72.2%に認めた。また、このタイプは上腸間膜動脈(superior mesenteric artery:SMA)の背側から左側に共通幹が分岐し、その後、第一空腸動脈とIPDAに分かれる。IPDAは右側にむかい膵鉤部に流入する。SMAから直接分岐するタイプは18.8%に認め、このタイプはSMAの背側からすぐ右側にむかい、膵鉤部に流入する。また、前下膵十二指腸動脈(anterior inferior pancreatoduodenal artery:AIPDA)と後下膵十二指腸動脈(posterior inferior pancreatoduodenal artery:PIPDA)がそれぞれ別々に分岐するタイプは9%に認め、このタイプは、PIPDA、AIPDAは多彩な分岐形態をとることが多い。術前MD-CTによるIPDAの確認は安全に膵頭十二指腸切除術を行ううえで有用である。(著者抄録)

<p>安定同位体を用いた呼気試験を行い，各術式別に脂肪吸収能を比較し，臓器温存術式の有用性を検討した．解析はWagner-Nelson法（WN法）を用いて胃排出速度の影響を受けない消化吸収能を表す指標であるAaを算出し，膵頭切除術前後における術式別脂肪消化吸収能を比較検討し，機能温存術式の有用性について検討した．健常人と十二指腸温存膵頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection：DPPHR）の間には有意差を認めなかった．また，健常人と幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy：PPPD），亜全胃温存膵頭十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy：SSPPD），膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy：PD）との比較では，いずれも有意に吸収能は低下した．DPPHRはPD，PPPD，SSPPDに比べて有意に良好な吸収能を認めた．術前後における消化吸収能の比較ではDPPHRは術前後で差を認めなかったが，PPPD，SSPPD，PDは術後有意に消化吸収能の低下を認めた．¹³Cトリオクタノイン呼気試験は，簡便かつ非侵襲的でリアルタイムに評価することができる膵外分泌機能検査法である．</p>

＜ポイント＞critical view of safetyを確認することが術中胆汁漏の予防に有用である.術中胆汁漏の原因としては胆管損傷がある.術中胆道造影は術中胆管損傷のチェックに有用である.(著者抄録)

前立腺癌に対する、ロボット支援手術の保険収載により、爆発的にロボットの導入が増え、現在世界第2位のロボット保有国となった。しかし、本邦では消化器領域でのロボット支援による内視鏡手術の報告は依然少ない。しかし、将来的には消化器領域におけるロボット支援手術が普及し、腹腔鏡下手術がさらに安全に遂行されると考える。本稿では、ロボットの機能がもっとも発揮できる膵切除術における胆管空腸吻合、膵管空腸吻合について概説する。(著者抄録)

13C-Trioctanoin呼気試験を用い、膵頭切除術の術後脂肪消化吸収能を測定し、臓器温存術式の有用性について検討した。術式別検討で健常人と十二指腸温存膵頭切除術(DPPHR)の間には有意差を認めなかった。また、健常人と幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)との比較では、いずれも有意に吸収能の低下を認めた。術式別の手術前後における吸収能の検討で、DPPHRは手術前後で有意差を認めなかった。PPPD、SSPPD、PDは術後有意に減少した。DPPHRは胆管、乳頭、全十二指腸が温存されるため術後良好な脂肪消化吸収能を示したと考えられ、長期QOLを考慮した有用な術式である。13C-Trioctanoinによる呼気試験は、膵頭切除術後の膵外分泌機能を把握するうえで有用な検査法である。(著者抄録)

＜ポイント＞乳頭部癌に対する標準術式は,膵頭十二指腸切除術が標準的治療であり,局所的乳頭切除は推奨されていない.低侵襲手術として,腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術やロボット補助下膵頭十二指腸切除術が行われている.ロボット支援手術は,膵管空腸吻合や胆管空腸吻合などの細かい操作において特に威力を発揮する.(著者抄録)

症例は、40歳男性。腹痛を主訴に前医受診。上部消化管内視鏡で胃噴門部癌と、CTで膵前面に腫瘤を指摘され当院紹介受診となった。当院初診時のCTで、膵前面に急速に増大する巨大腫瘤を指摘された。CTガイド下生検を行い、病理組織診断はneuroendocrine tumor G3(neuroendocrine carcinoma:NEC)であった。巨大膵神経内分泌癌(pancreatic neuroendocrine carcinoma:P-NEC)、胃噴門部癌と診断し手術を施行した。術式は、高度に周辺臓器への浸潤を認めたため、肝左葉切除+胃全摘+膵体尾部切除を含む巨大腫瘍摘出術を施行した。術後1ヵ月のCTで多発肝転移、腹膜播種結節が出現。化学療法として、ソマトスタチンアナログ(サンドスタチンLAR)とCPT11+CDDP併用療法を選択した。2クール終了後の評価CTで、転移巣の縮小が認められPRと判断した。(著者抄録)

Background/Aims: Minimally invasive procedures for pancreatic pathologies are increasingly being used, including distal pancreatectomy. This study aimed to assess the indications for and outcomes of the da Vinci distal pancreatectomy procedure. Methodology: We reviewed the medical records of patients who underwent pancreatic head resection from April 2009 to September 2013. Four patients (mean age, 52.7years) underwent da Vinci distal pancreatectomy and 10 (mean age, 68.0 +/- 12.1years) underwent laparoscopic distal pancreatectomy. Results: The mean surgical duration was 292 +/- 153 min and 306 +/- 29 min, the mean blood loss was 153 +/- 71 mL and 61.7 +/- 72 mL, and the mean postoperative length of stay was 24 +/- 11days and 14 3 days in the da Vinci distal pancreatectomy and laparoscopic distal pancreatectomy groups, respectively One patient who underwent da Vinci distal pancreatectomy developed a pancreatic fistula, while 2 patients in the laparoscopic distal pancreatectomy group developed splenic ischemia and gastric torsion, respectively. Conclusions: Laparoscopic and robotic pancreatic resection were both safe and feasible in selected patients with distal pancreatic pathologies. Further studies are necessary to clarify the role of robotic surgery in the advanced laparoscopic era.

膵がんはがん遺残のない外科切除（R0切除）が唯一長期生存を得ることができる治療法であるが，その長期成績は十分とはいえない．しかし近年，術後補助化学療法の組み合わせにより徐々に成績が向上してきており，R0切除後に早期に補助療法に移行する戦略は膵がんの予後を向上させるとの方向性が示された．また近年，ロボット支援を含めた腹腔鏡下膵切除術の導入で，術後早期のQOLを向上させ，早期に補助療法を行う戦略も報告されている．一方，初診時に切除不能な膵がんに対してはadjuvant surgeryを念頭に治療を行うことが重要である．浸潤性膵管がんに対する外科治療の現状と展望について概説する．<br>