安岡 宏展

＜文献概要＞ポイント ◆可能な限り,早い段階で脾動脈確保を安全に施行することが,出血コントロールで重要である.◆膵切離では,切離前に膵圧挫用クリップでしっかり圧挫し,自動縫合器にてゆっくり切離する.◆出血したら,まずガーゼ圧迫と脾動脈テープを牽引する.脾動脈の枝からの出血ならクリップ,脾動脈本幹からの出血なら縫合閉鎖する.

上行結腸憩室出血に対して術中内視鏡を併施し腹腔鏡下手術を施行した2例を経験した。2例とも造影CT検査を行い、腸管内への造影剤の漏出が確認できた。症例1は一時緊急下部消化管内視鏡検査を行い止血したが、貧血進行し、造影CT検査で腸管内への造影剤の再漏出が確認され、下部消化管内視鏡検査を再度行うも憩室が多発しており出血部位の同定は困難であったため手術を施行した。症例2は造影CT検査で腸管内への造影剤の漏出が確認でき、IVRにより止血したが再出血のため手術を行った。術中内視鏡を併施することで残存予定腸管に出血点およびその原因となり得る病変がないことの確認ができ、切除範囲決定に有用であった。IVRが常時行えない施設では術中内視鏡を併施することで腹腔鏡下手術でも切除範囲を決定できる可能性があり、憩室出血に対して有効な治療法の1つになりうる。(著者抄録)

膵体尾部の病変に対する術式において注意すべき外科解剖につき概説した。膵体部は頭側が胃膵間膜、尾部が横行結腸間膜前葉に連続する膜に包まれた組織内に位置する。また、膵腹側は膵前筋膜、背側は膵後筋膜からなっている。膵後面と腎全面の膜はGerota筋膜と称され、膵後筋膜とこのGerota筋膜の間にはToldtの癒合筋膜(Toldt's fusion fascia)が存在する。MDCTによるDPAの分岐形態の検討では、脾動脈から分岐するタイプが40%、総肝動脈から分岐するタイプが25.7%、上腸間膜動脈から分岐するタイプが20.0%であった。膵体尾部の静脈は膵実質から脾静脈へ直接流入する数本の細い静脈とcentro-inferior pancreatic veinが重要である。centro-inferior pancreatic veinは膵体部下縁実質から脾静脈あるいは上腸間膜静脈へ流入する静脈であり、横行膵静脈と吻合枝を形成する症例もある。また、下腸間膜静脈が脾静脈へ流入する頻度は34%、脾静脈と上腸間膜静脈の合流部に流入する頻度は24%、上腸間膜静脈へ流入する頻度は42%と報告されている。(著者抄録)

症例は67歳、男性。嘔気、嘔吐にて当院を受診し、精査にて直腸癌による腸閉塞、多発肝転移と診断した。人工肛門造設術後に五次治療としてbevacizumab(Bmab)+TAS-102療法を行った。3ヵ月後のCT検査では13%の腫瘍縮小効果を認めた。Bmab+TAS-102療法中のGrade 3以上の有害事象は好中球減少のみであった。6ヵ月後のCT検査では肝転移の増大を認めたが、癌化学療法開始から40ヵ月生存中である。Bmab+TAS-102療法は標準治療抵抗性となった切除不能進行大腸癌に対する治療法として有効な選択肢となり得る。(著者抄録)

＜文献概要＞【ポイント】 ◆膵頭十二指腸切除術の際,はじめに流入動脈である後下膵十二指腸動脈を結紮することで術中出血量は減少する.◆後下膵十二指腸動脈へのアプローチは前方アプローチ,Treitz靱帯アプローチ,右側アプローチがある.◆背側膵動脈は脾動脈からの分岐がもっとも多い.

腎細胞癌の転移臓器として膵臓は比較的稀であるが、転移性膵腫瘍の原発巣は腎臓の頻度が高いと言われている。また、再発までの期間も10年以上の報告例が多く長期にわたる経過観察が必要である。当科では2008年から2015年の間に5例の腎細胞癌膵転移の切除例を経験した。転移までの期間は最長16年であった。5例中3例が多発症例であった。3例の多発症例では、多発病変が造影CTの早期動脈相にて強濃染される腫瘍として明瞭に描出された。全例に根治切除が施行され、多発例のうち2例は可能な限り膵を温存する術式を選択し、1例は胃全摘を合併した膵全摘となった。多発する転移性膵腫瘍の術式は様々であり、膵全摘を推奨する報告と機能温存術式を推奨する報告が散見される。根治性と機能温存の両面から慎重に術式を決定することが必須である。(著者抄録)

安定同位体を用いた呼気試験を行い、各術式別に脂肪吸収能を比較し、臓器温存術式の有用性を検討した。解析はWagner-Nelson法(WN法)を用いて胃排出速度の影響を受けない消化吸収能を表す指標であるAaを算出し、膵頭切除術前後における術式別脂肪消化吸収能を比較検討し、機能温存術式の有用性について検討した。健常人と十二指腸温存膵頭切除術(duodenum-preserving pancreatic head resection:DPPHR)の間には有意差を認めなかった。また、健常人と幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:PPPD)、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy:SSPPD)、膵頭十二指腸切除術(pancreaticoduo-denectomy:PD)との比較では、いずれも有意に吸収能は低下した。DPPHRはPD、PPPD、SSPPDに比べて有意に良好な吸収能を認めた。術前後における消化吸収能の比較ではDPPHRは術前後で差を認めなかったが、PPPD、SSPPD、PDは術後有意に消化吸収能の低下を認めた。13Cトリオクタノイン呼気試験は、簡便かつ非侵襲的でリアルタイムに評価することができる膵外分泌機能検査法である。(著者抄録)

膵頭十二指腸切除術(PD)を施行した62例(男性39例、女性23例、平均67.9歳)を対象とした。手術で得られた摘出標本の膵切離断端線維化の程度によりI群0〜10%、II群10〜30%、III群30〜50%、IV群50〜100%に分類した。膵瘻なし群45例、膵瘻あり群17例であった。膵癌は、膵瘻なし群29例、膵瘻あり群3例で、膵瘻あり群は、なし群に比し膵癌症例の比率が有意に低かった。平均Velocity of shear wave(Vs値)は、膵瘻なし群3.01、膵瘻あり群2.25で、膵瘻あり群は、なし群に比べ有意に低かった。Vs値は、I群2.12±0.56、II群2.38±0.83、III群3.15±1.22、IV群3.21±1.24で、I群とII群間、III群とIV群間に有意差は認めなかったが、I群とIII、IV群間、II群とIII、IV群間では有意にIII、IV群の方が高値であった。

IPDAを先行切離することにより、膵頭部切除に伴う静脈性出血を防止し、出血量を減少させ、安全に膵頭十二指腸切除術を施行することができる。MD-CTを用いた動脈構築像によるIPDAの分岐形態を、3タイプに分類できる。第一空腸動脈と共通幹を形成しているタイプがもっとも多く72.2%に認めた。また、このタイプは上腸間膜動脈(superior mesenteric artery:SMA)の背側から左側に共通幹が分岐し、その後、第一空腸動脈とIPDAに分かれる。IPDAは右側にむかい膵鉤部に流入する。SMAから直接分岐するタイプは18.8%に認め、このタイプはSMAの背側からすぐ右側にむかい、膵鉤部に流入する。また、前下膵十二指腸動脈(anterior inferior pancreatoduodenal artery:AIPDA)と後下膵十二指腸動脈(posterior inferior pancreatoduodenal artery:PIPDA)がそれぞれ別々に分岐するタイプは9%に認め、このタイプは、PIPDA、AIPDAは多彩な分岐形態をとることが多い。術前MD-CTによるIPDAの確認は安全に膵頭十二指腸切除術を行ううえで有用である。(著者抄録)

＜ポイント＞critical view of safetyを確認することが術中胆汁漏の予防に有用である.術中胆汁漏の原因としては胆管損傷がある.術中胆道造影は術中胆管損傷のチェックに有用である.(著者抄録)

前立腺癌に対する、ロボット支援手術の保険収載により、爆発的にロボットの導入が増え、現在世界第2位のロボット保有国となった。しかし、本邦では消化器領域でのロボット支援による内視鏡手術の報告は依然少ない。しかし、将来的には消化器領域におけるロボット支援手術が普及し、腹腔鏡下手術がさらに安全に遂行されると考える。本稿では、ロボットの機能がもっとも発揮できる膵切除術における胆管空腸吻合、膵管空腸吻合について概説する。(著者抄録)

13C-Trioctanoin呼気試験を用い、膵頭切除術の術後脂肪消化吸収能を測定し、臓器温存術式の有用性について検討した。術式別検討で健常人と十二指腸温存膵頭切除術(DPPHR)の間には有意差を認めなかった。また、健常人と幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPPD)、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術(SSPPD)、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)との比較では、いずれも有意に吸収能の低下を認めた。術式別の手術前後における吸収能の検討で、DPPHRは手術前後で有意差を認めなかった。PPPD、SSPPD、PDは術後有意に減少した。DPPHRは胆管、乳頭、全十二指腸が温存されるため術後良好な脂肪消化吸収能を示したと考えられ、長期QOLを考慮した有用な術式である。13C-Trioctanoinによる呼気試験は、膵頭切除術後の膵外分泌機能を把握するうえで有用な検査法である。(著者抄録)