稲熊 大城

ゼニーレPD研究会レジストリ患者の実態について中間報告を行った。対象はゼニーレPD研究会に登録された高齢PD患者445例で、2004年4月〜2005年12月の間の継続群222例(男性130例、女性92例、導入時平均75.1歳)と離脱群223例(男性127例、女性96例、導入時平均77.3歳)に分けて比較した。その結果、1)両群間で有意差を認めた項目は心胸郭比(CTR)、尿量、アルブミン(Alb)、β2ミクログロブリン(β2MG)、総コレステロール(TC)、CRP、介護認定度であった。2)継続群では離脱群に比しPD導入時からCTRは有意に低く、尿量は有意に多い傾向が持続し、Albは有意に高値を示した。3)TCはPD導入時で差異はなかったが、PD経過中に継続群で高値を示した。β2MG、CRPおよび介護認定度はPD導入時から継続群で低く、PD経過中も低値が持続していた。

腹膜透析を導入した421例の高齢者腹膜透析の実態調査を行った。60歳代、70歳代、80歳以上の3群で合併症の多さが生存や治療継続に影響を与えているか検討した。original CCI(年齢要因を点数に加算したもの)で検討を加えるとともに、modified CCIを3群に分けこのなかで年齢が有意差をもつかどうかを検討し、高齢者においてPD治療継続は年齢によって影響を受けないことの意味について検討を加えた。生存率には影響を与えているが、治療継続率には影響を与えていなかった。生存率および治療継続率ともにCCIが高いほど低下し、多変量解析において、導入時年齢は生存率には影響を与える因子であるが、治療継続には影響を与える因子ではなかった。明快な答えは出なかったが、70歳代のCCIの高い群と低い群での生存率、治療継続率の違いが際立った。

58歳男。1985年から慢性糸球体腎炎による末期腎不全のため、週3回慢性維持血液透析中であった。二次性副甲状腺亢進症でビタミンD製剤、Ca含有P吸着剤を経口投与されていたが、徐々に治療抵抗性となってきた。2001年、インタクトPHTが588pg/mlと上昇したため、マキサカルシトール(OCT)10μg週3回投与を開始した。投与開始から約4年半の間、Caがやや低下したが、インタクトPHTは300pg/ml以下がほぼ維持された。エコーによる副甲状腺サイズは、投与開始時の推定最大腺重量372mg、最大径11.4mm、総腺重量606mgに対し、最終観察時にはそれぞれ212mg、8.9mm、414mgであったことから、OCTの副甲状腺への反応性がよく、腫大抑制されたことから副甲状腺摘出術が回避された。長期にわたって管理可能で、副甲状腺の腫大が抑制できた症例は稀と考えられた。

症例1(75歳男).意識障害を主訴とした.躁鬱病と診断され,炭酸リチウムの処方を受けていた.振戦,上下肢脱力が出現し,次第に嚥下困難感,食欲低下が進行して傾眠となった.更に乏尿が持続し,腎機能も悪化して意識障害も進行した.経過からリチウム中毒を強く疑い,第2病日目に血液透析(HD)に踏み切った.2回目のHD後,カテコールアミンの投与を中止,急性腎不全を脱して利尿期に入った.症例2(30歳女).意識障害を主訴とした.自殺企図で薬物を大量に服用し,胃洗浄を行い,活性炭およびマグコロール使用後に血液浄化目的でICU入室となった.その後,傾眠傾向を示し,意識障害も進行した.経過からリチウム中毒を強く疑い,6時間HDを施行し,更にその他の薬剤に対してはDHPを施行した.第3病日目に多尿も落ち着き,午後にはICU退室となった

急性薬物中毒に対する血液浄化施行の現状について検討を行った.対象は1999年6月から2005年5月までに急性薬物中毒症と診断された男性53例,女性145例(平均年齢41.4±20.0歳)で,服用原因の内訳は自殺企図が最も多く180例(92%),誤飲7例(3.5%),過剰投与6例(3.0%),薬物乱用3例(1.5%)であった.1)来院時vital signは12例がJCS III-300で,挿管例11例とショック状態を呈していた症例が多かった.2)胃洗浄後,呼吸循環の支持療法のみでは重篤な後遺症が出現する可能性があった症例に対しては血液浄化療法を施行した.3)急性薬物中毒は,支持療法を厳重に行うことで改善することが多く,血液浄化施行の際には適応基準を考慮して十分に検討すべきであると考えられた

維持透析を実施している末期慢性腎不全患者136名を対象に,カルシウム・リン管理の現状を,米国の透析療法に関わるガイドラインに照らし合わせて検討した.1)血清補正カルシウム・リンは,単独では約2/3の症例で基準を満たしていたが,両者共に満たすものは約半数であった.2)異所性石灰化に関連が深いとされるカルシウム・リン積は118例が基準内で,良好に管理されていることが示唆された.3)副甲状腺ホルモン(PTH)の基準を満たしていたのは38例で,カルシウム・リン積,PTHレベルを併せて基準内であったのは約13%であった.以上,カルシウム・リン管理が良好であった群は,不良であった群よりも高齢で透析継続年数が短いことが明らかになり,年齢差による蛋白質摂取量の問題や残腎機能が影響を与えている可能性も考えられた

慢性維持血液透析患者28例を対象にリン(Pi)吸着剤として塩酸セベラマー1.5〜4.5g/日を投与し,短期間における血清カルシウム(Ca),Pi,インタクト副甲状腺ホルモン(PTH)ならびにビタミンD製剤の用量の変化を検討した.投与開始時と比較して投与後10週までの血清補正Ca値は有意に低値であったが,血清Piは有意な変動を認めなかった.また全症例におけるインタクトPTHの変化は認めなかったが,ビタミンDあるいはマキサカルシトール(OCT)静注パルス療法施行中の症例に限れば,投与開始時と比較して8週後にPTHレベルは有意に低下し,OCTの週当たりの使用量が有意に増加した.既に副甲状腺腫大を認める症例でも塩酸セベラマーの使用によりPTHを低下させうることが示唆された

73歳男.発熱・咽頭痛・倦怠感に続いて皮膚黄染が出現し,倦怠感と全身の痛みで歩行不能となり救急搬送された.来院時,37.7℃の発熱,無尿,全身の筋の把握痛,黄疸,血液検査では白血球増多,血小板減少,腎機能障害などを認め,何らかの重症感染症に伴う多臓器不全と考えた.ICU入室後まもなく血圧が低下し,呼吸不全に陥った.人工呼吸管理を開始するとともに,大量のカテコラミンを使用して循環動態の安定化を図り,抗生剤を複数使用,急性腎不全に対しては持続血液濾過透析を施行した.農業従事歴や臨床所見からレプトスピラ症も疑われたためstreptomycinも併用した.入院翌日より全身状態は改善し,約1週間で透析と人工呼吸管理から離脱できた.入院当日の抗レプトスピラ抗体は陰性であったが,約1週間後の再検査でレプトスピラ(あきやみB型)に対する抗体が陽性を示したため秋季レプトスピラ症と診断した

透析導入期から維持期にかけて観察した175例,保存期から観察した39例を対象に副甲状腺機能の推移を検討した.透析導入期には著明な低カルシウム血症を認め,intact PTHが平均で300pg/mlを超えていたが,超音波施行16例で副甲状腺腫大を認めた症例はなかった.導入期では年齢ならびに補正カルシウムにintact PTHとの関連が認められた.保存期39例で,intact PTHは722pg/mlと著明な高値を示し,500pg/mを超える症例が有意に多く,ビタミンD製剤の使用例が多かった.多くの症例で透析導入後PTHレベルは低下しているが,imtact PTHが500pg/mlを超える症例では,導入後に副甲状腺摘除術や静注パルス療法が必要となる場合が他の群より多かった.100pg/ml以下の著しい副甲状腺機能低下例は,導入後も低値のままで経過した.導入期にimtact PTHが500pg/ml以上であった19例中17例でPTHレベルは低下しているが,1例で上昇,1例で副甲状腺摘除術が施行されていた

症例は農業に従事している73歳男性で,発熱,全身痛,食欲不振を主訴とした.精査により,急性腎不全,肝不全,血小板減少を生じていることがわかった.持続的血液濾過透析(CHDF)を開始したところ,呼吸状態が悪化し,ショック状態となった.急性呼吸促進症候群と判断し,非侵襲的陽圧換気(NPPV)による呼吸管理を開始した.同時に大量輸液とカテコラミンによる循環管理を行った.また,レプトスピラ感染症を疑い,ストレプトマイシンを追加した.その結果,全身状態は速やかに改善し,約1週間後にはNPPV,CHDFから離脱した.入院時には認められなかったが,再検査により秋疫B型の抗体価の上昇を認め,秋季レプトスピラ症と診断した.この症例では,抗体検出までに急性期の治療は終了していたが,腎機能障害と黄疸の合併例では,職業歴も考慮のうえ,この疾患の可能性も念頭に置き,臨床診断により治療を開始する必要があると思われた

2002年7月までの1年4ヵ月の間に,慢性維持透析患者70人に透析を導入した.全導入患者を,計画導入群(A群)26名,予定外導入群(B群)32名,緊急導入群(C群)12名の3群に分けた.A群は,他の2群に比べ,入院日数が短く,入院コストも安く,有意差を認めた.さらに,導入期のアルブミンは,C群に比べ,有意に高かった.導入時のBlood Accessについては,シャント導入群はカテーテル導入群に比べ有意にコストが安く,貧血の程度が軽く,血液尿素窒素が低かった.2002年4月より開催している「保存期腎臓病教室」参加の有無では,参加群では有意に入院日数が短く,コストも安かった.導入前にシャントを作成し,計画的に透析を導入することは,経済的な側面のみならず,患者の身体的な側面においても優れていると考えられた.また,患者の教育体制,情報提供の質,量のさらなる充実を図り,より円滑な計画導入を目指す必要があると考えられた

75歳男.意識障害を主訴とした.平成10年,他院で躁鬱病と診断され,以後,炭酸リチウム 600mg/日の処方を受けていた.平成13年,振戦,上下肢脱力が生じ,次第に嚥下困難感,食欲の低下が進行し,傾眠となった.発熱をきたして入院し,諸検査により,腎機能障害,白血球増多等を認めた.入院時脱水状態であると判断し,大量の補液を行ったが,血圧は維持できず,尿量も十分ではなかった為,カテコールアミンの持続静注を開始した.経過からリチウム中毒を強く疑い,血液透析(HD)を施行した.その結果,意識状態は劇的に回復し,血行動態も安定した.血中リチウム濃度は1回目のHD終了後,リバウンド現象が出現した.2回目以降も若干のリバウンド現象が生じたが,0.8mEq/Lを上回ることはなく,又,急性腎不全を離脱し,利尿期に入った.透析終了後から経時的にリチウム濃度をモニタリングし,リバウンドに注意しながら管理を行った

75歳男.約2年前から躁鬱病の診断で,炭酸リチウム 600mg/日を投与されていた.半月ほど前から振戦,上下肢脱力が出現,更に嚥下困難感,食欲低下が進行し,傾眠となり発熱を伴ったため紹介入院となった.入院時,意識レベルはJCS II-200で,血液生化学検査でUA 14.7mg/dl,BUN 64.1mg/dl,Cr 3.2mg/dlと腎機能障害を認め,炭酸リチウム 2.49mEq/Lと異常高値を呈した.脱水状態と判断して大量の補液を行ったが血圧が維持できず,カテコールアミンの持続静注を開始した.更に腎機能障害・意識障害が進行した為,経過からリチウム中毒を強く疑い,不穏で体動が激しくCHD施行は困難と考え,第2病日HDに踏み切った.第3病日にもHDを施行したところ意識状態は劇的に回復し,血行状態も安定した為,カテコールアミン投与を中止した.血中リチウム濃度は第2回HD後には0.8mEq/L以上とはならず,急性腎不全状態から脱して,Crも第8病日には正常値に回復した

32歳女.21歳時肺結核罹患,1982年糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)にてIDDM発症.以後インスリン自己注継続していた.病識に乏しく常に血糖コントロール不良の為,1988年再度DKAにて,1990年と1998年に血糖コントロール目的にて入院歴がある.又,1992年に両側の網膜症に光凝固術施行,1998年12月より血液透析導入し,現在もインスリン強化療法中.2000年1月3日に透析中低血糖発作(血糖値50mg/dl)があり,葡萄糖の経静脈投与が行われ,透析終了時血糖値300台であった.帰宅後倦怠感,嘔気・嘔吐がみられ,翌日まで持続.食欲低下し蜂蜜水を飲んだが,インスリンは使用しなかった.1月5日18時,母親が意識消失に気付き,救急搬入された.著明な高血糖,著明な代謝性アシドーシス及び尿ケトン陽性よりDKAと診断し,生理食塩水,重炭酸ナトリウム投与,インスリン持続静注,ドーパミン,ノルエピネフリン持続点滴を併用した.治療により同日夕方には呼びかけに反応し,1月7日にはほぼ意識清明となった

症例は26歳男で,二重濾過血漿交換療法(DFPP)3日間を2クール行ったところ全身状態,検査所見とも著明に改善した.DFPPの施行条件は,平均血漿交換処理量3131ml,施行時間約115分で,1st Filterは旭メディカル社製Plasmaflo OP-05W,2nd Filterはクラレ社製Evaflux 3A5F(1クール目)と4A5F(2クール目)を使用し,置換液は7%アルブミン 500mlとした

症例は32歳女で,18年前にIDDMを発症し,2年前より透析導入されていた.今回,維持透析中であるにも拘わらず糖尿病性ケトアシドーシスを発症し,その原因として強度の脱水状態であったことが推測された

Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH)は低浸透圧血症ならびに細胞外液量の増大にも拘わらず,多くの場合ADHの分泌が亢進し,腎での水再吸収が増加する病態である.うつ病の治療薬であるSSRIの一種であるfluvoxamine内服中に高度の意識障害をきたしSIADHと考えられた3例を経験した.全例女性で,症例1は63歳,症例2は82歳,症例3は51歳で発症した.来院時にいずれの症例もアニオンギャップの開大する代謝性アシドーシスが存在した.症例1と3は来院直前に全身性強直性痙攣が確認され,症例2も痙攣発作があった可能性があり,痙攣による乳酸アシドーシスが存在した可能性が高い.3例いずれも低Na血症をきたし,希釈不十分な尿であり,尿中Naの高値を認め,腎機能,副腎機能ならびに甲状腺機能は正常でありSIADHと診断し得た

71歳男.CAPD施行中に浮遊感および激しい失神発作をきたし,原因として慢性腎不全に伴う二次性のANではなく,一次性の純粋型自律神経障害の合併が考えられた.症状的にはそれほど広範囲な障害は示唆されていない.一般神経学的検査において正常範囲で,小脳失調症状や錐体外路徴候は認められず,自律神経系単独の障害であると考えられた.失神,痙攣等の明らかな症状を伴っており,慢性腎不全による二次性のANより一次性ANの中で体性神経症状を伴わないPAFを合併したと考える方が妥当である

56歳男.発熱及び腎機能障害のため受診.身体所見上軽度の肝腫大を認めた.CT検査では両側の腎臓の腫大が認められ,針生検で非ホジキンリンパ腫と診断された.その後急性腎不全に陥り,化学療法により腎機能は改善したが,無顆粒球状態の際にMRSA感染を併発して死亡した

1)PDCを用いることで腹膜機能を詳細に評価することができた. 2)PDCはCAPD及びAPD療法において,至適透析を得る為の処方を簡単にシミュレートすることができ,PD患者の管理に有用である可能性が示唆された. 3)PDCはPD患者の管理だけでなく,医療スタッフの教育としても重要なtoolと考える

54歳男,4年前急性進行性糸球体腎炎と肺出血で当院に入院している.今回著明な貧血で再入院となった.MPO-ANCA値は640EUと著しく上昇していた.内視鏡検査で十二指腸潰瘍を認めたが,形態学的にはDieulafoy潰瘍であった.続いて血便排泄をみ,腎機能不能は急に進行した.腹部血管造影検査で,回腸動脈の分枝からの出血を認めた.塞栓術にも拘わらず,3日後に血便排泄が再発した.小腸部分切除後,貧血の進行は止まった.ステロイドパルス療法後prednisoloneを経口投与した.血中クレアチニン濃度とMPO-ANCAは漸減した.その後上腹部痛が出現し,上部消化管の穿孔が疑われた

ギランバレー症候群に対する二重濾過血漿交換療法(DFPP)と選択的免疫吸着療法(IAPP)の治療効果を総括するとHughes分類で1度より2度改善に必要とした日数の平均はIAPPよりDFPPの方が短期間に改善を示し,又,抗ガングリオシド抗体の低下に関しても優れていると思われ,急速に進行するギランバレー症候群にはDFPPを第一選択する方がよいと考えられた

HD併用により体重は平均3.5kg,CTRは平均6.7%,平均血圧は20mmHg減少した.血清BUN,Cr値は有意に低下を認めなかったが,HtとTPは有意に増加した.週当たりの概算Kt/V値は30%以上上昇し,それぞれの症例で心不全症状,restless leg syndromeなどが改善した.CAPD患者において改善困難な除水不全,溶質除去不足などを認めた場合,患者のQOLを考慮してHD併用療法も念頭に置くべき一つの選択と思われる

PD処方において,残腎機能のない群では当然,総注量は増加するが,それでも尚,総β2-microgloblinクリアランスは低値であった.又,APD特にNPD等の間欠的治療法を行う場合には,小分子のみでなく中分子物質の除去にも充分留意が必要である

74歳男.シャントトラブルを繰り返し起こした透析患者の急性シャント閉塞に対して,パルススプレー法による薬物的機械的血栓溶解療法を施行した.最終的には血栓は完全に消失し,再度透析が可能となった