栗原 啓

我々は本邦登録データから以下のファクトについて報告してきた.・膵腎同時移植（SPK）は患者生存を向上し,膵グラフト生着も良好である.・糖尿病歴が30年を超えると移植後の患者生存は悪化していく.・60歳以上からの膵提供では膵グラフト生着は劣る可能性が示唆された.・腎移植後膵移植（PAK）は,先行した腎移植による影響が大きく,待機患者の生命予後の改善効果は認められない.・PAKでは膵グラフト生着は不良であるが,ATGにより,グラフト生着はSPKと同等であった.・膵単独移植（PTA）は待機患者の生命予後の改善効果は認められない.・PTAでは膵グラフト生着も不良で,ATGによる導入でもグラフト生着の改善は期待できない.・先進医療で実施した膵島移植では,グラフト膵の需要と供給のバランスは供給が上回っている.・脳死ドナー膵からの膵島分離成績は心停止ドナー膵より良好で,移植機会の増加が期待できる.上記から膵臓移植と膵島移植のallocationについて考察すると,①SPKは患者生命予後の観点から,できるだけ早期の移植を推進すべきである.②腎移植後の1型糖尿病患者にはPAKと腎移植後膵島移植（IAK）の治療成績を説明し,どちらかの治療選択,もしくは両者を待機できるシステムを構築する.③腎不全を伴わない1型糖尿病患者には保険収載後,膵島移植が積極的に勧められるのではないか.と考えられる

＜背景＞I型糖尿病患者に対する移植医療の適応を考える上で,患者生命予後に与える影響を知ることは重要である.本邦膵臓移植レジストリデータとJOTの膵臓移植待機患者の生命予後を比較検討した. ＜方法＞膵臓移植(n=361)と,待機患者(n=699)の生命予後と比較検討した. ＜結果＞待機患者の1,5,10年の生存率はそれぞれ98.4％,90.3％,78.1％であったが,移植後の生存率はそれぞれ100％,97.5％,88.9％と有意に改善していた(P=0.029).さらに腎臓同時移植(SPK)待機患者の1,5,10年の生存率はそれぞれ98.2％,89.4％,75.4％であったのに対し,SPK後はそれぞれ100％,94.6％,88.8％と生存率は有意に改善していた(P = 0.026).Cox比例ハザード回帰による多変量解析では,手術前の糖尿病期間がSPK術後の患者生存に影響を与える独立した危険因子(ハザード比= 1.095,P = 0.012)であることが明らかにとなった.術前の糖尿病歴が35年以上では,移植後の生予後は有意に悪化することが示唆された. ＜結語＞膵臓移植は,1型糖尿病の患者,特に腎不全合併例にSPKを施行することによって,生命予後を改善することが明らかとなった.術前の糖尿病歴が短い方が移植後の生命予後の改善が図られるため,できるだけ早期の移植が肝要であると考えられた.

【背景】膵臓移植においてレシピエント年齢が移植成績に与える影響は明らかではない。本邦登録データを用いて、レシピエント年齢と移植後予後との関連性について検討した。【対象・方法】2000年から2019年4月までに施行された379例（生体を除く）の膵臓移植患者を後方視的に検討した。主要評価項目を患者生存期間とし、比例ハザードモデルに基づき50歳をカットオフとし若年群（n=285）と高齢群（n=94）とに群別。両群間の患者背景を傾向スコアでマッチさせ、生存期間、術後合併症、死因を比較した。また高齢群における予後因子を検討した。【結果】傾向スコアマッチ後、高齢群(n=77)の５年生存率は86.9%と、若年群(n=77)の97.1%と比べ有意に低かった(P= 0.026)。一方、グラフト生着率、術後合併症発生率においては両群に有意な差は認めなかった。死因別では高齢群で感染または多臓器不全、心・脳血管系イベントが有意に多く、高齢群で観察期間中に死亡した16例のうち10例は術後1年以内であった。多変量解析の結果、高齢群における術後1年以内の死亡リスク因子は糖尿病罹患期間であった（P= 0.005）。【結語】50歳以上のレシピエントに対する膵臓移植は、50歳未満と比較して有意に移植後の生存率が不良であるが、糖尿病歴が短い症例ほど生存率が改善する可能性が示唆され、より早期の移植が望ましいと考えられた。

症例は30歳代,女性.糖尿病歴21年,透析歴5年で2018年7月に脳死下膵腎同時移植を施行された.ドナーは6歳以下の男児で,死因は低酸素脳症であった.移植直後よりインスリン,透析離脱し,以降もHbA1c 5.1%前後,Cre 0.8mg/dl前後を維持していた.移植後142日目に下血を認め,再入院した.造影CTでは小腸の一部が拡張し,粘膜の浮腫,造影異常を認め,出血源と判断したが,保存的に軽快した.移植後176日目に発熱のため,再々入院となった.PTLDも懸念し. PETを施行した.PETでは一部の拡張腸管のみに集積を認めた.後日,腸追及検査を施行したところ,この拡張腸管には腸追求によるガストログラフィンが流入しなかったため,Blind loop syndrome（BSL）と診断した.患者の同意がなかなか得られず,移植後234日目にようやく拡張腸管（blind loop）の切除術を行い,以降,発熱,下痢は軽快した.しかし,この手術前からAMY,Lipase,Creの上昇を認め,手術前後にステロイドパルス療法1回ずつ施行した. この間2回の移植腎生検を施行したが,診断はいずれも拒絶反応であった. AMY,Lipase,Creは一時低下するものの再上昇を認めるため,2回目の腎生検後,rATGを投与し,以降はHbA1c 5.1%,Cre 1.4前後を維持している.

T細胞性拒絶の制御により,移植成績は目覚ましく発展してきたが, 抗体産生を含むB細胞系を制御には現在も課題が残る.現在までの知見、今後の課題を明らかとするために,厚生労働科学研究費補助金免疫アレルギー疾患実用化研究事業（移植医療技術開発研究分野）「臓器移植における抗体関連型拒絶反応の新規治療法の開発に関する研究（江川班）」の事業として『臓器移植抗体陽性診療ガイドライン2018年版』が作成、出版された.膵移植に関しては、16のクリニカルクエスチョン（CQ）に対して、14名の膵移植実務者委員に協力を依頼し,各CQに対しシステマティックレビューを行った.2020年を迎え、同ガイドラインの改定が求められている.前回のシステマティックレビュー以降、膵移植における抗体陽性に関する新たな文献は3件のみであった.一方、江川班においては既存抗体陽性症例と抗体関連型拒絶（AMR）症例に対するリツキシマブの保険承認を目指した他施設共同臨床研究が行われている.膵移植においてはAMRに対するリツキシマブ投与例は無かったが,既存抗体陽性の4例にリツキシマブ投与が臨床試験として行われた.今後、これらから得られた知見を盛り込んだ新たなガイドラインの改定を目指していく予定である.