近藤 ゆか

78歳男.慢性関節リウマチでブシラミン内服中であった.右肩痛,頸部痛で人間ドックを受診し,胸腹部CTで腹部大動脈瘤を指摘された.心電図は洞調律で心房性期外収縮が多発していた.術前のCAGでLAD#6に75%の狭窄があり,手術前に経皮経管的冠動脈インターベンションが必要となり,カッティングバルーンを施行し,ステントを挿入した.その後,ワルファリンによる抗凝固療法を施行した.腹部大動脈から両側総腸骨動脈へY型人工血管置換術を施行した.気管チューブ抜管後に心房細動となり,ノルアドレナリンを開始し,第2病日にはジゴキシンの投与を開始した.第3病日,喀痰が粘稠で喀出困難となり,右肺下葉が無気肺となった.喀痰培養でMRSAを検出した.フェイスマスクによる非侵襲的陽圧換気法(NPPV)を施行した.小腸および大腸に著明なガス像を認め,NPPVをいったん中止した.翌日,排便とともに腹部膨満は寛解した

78歳男.慢性関節リウマチでブシラミン内服中であった.右肩痛,頸部痛で人間ドックを受診し,胸腹部CTで腹部大動脈瘤を指摘された.心電図は洞調律で心房性期外収縮が多発していた.術前のCAGでLAD#6に75%の狭窄があり,手術前に経皮経管的冠動脈インターベンションが必要となり,カッティングバルーンを施行し,ステントを挿入した.その後,ワルファリンによる抗凝固療法を施行した.腹部大動脈から両側総腸骨動脈へY型人工血管置換術を施行した.気管チューブ抜管後に心房細動となり,ノルアドレナリンを開始し,第2病日にはジゴキシンの投与を開始した.第3病日,喀痰が粘稠で喀出困難となり,右肺下葉が無気肺となった.喀痰培養でMRSAを検出した.フェイスマスクによる非侵襲的陽圧換気法(NPPV)を施行した.小腸および大腸に著明なガス像を認め,NPPVをいったん中止した.翌日,排便とともに腹部膨満は寛解した

53歳女.7年前に急性肺血栓塞栓症と診断されワルファリン内服を開始したが,3年ほどで自己中止していた.今回,感冒から呼吸困難が増悪し,精査で肺動脈圧は90/30mmHg,肺血管抵抗は1271dyne/sec/cm5と上昇し,心拍出量低下,低炭酸ガス血症,低酸素血症を呈していた.肺血流シンチで両側肺野に楔状の陰影欠損を,肺動脈造影ではpouch signを伴った閉塞所見を認めた.慢性肺血栓塞栓症の診断で体外循環下に開胸術を施行し,右肺動脈および左肺動脈の血栓内膜摘除術を行った.術後2日目に肺動脈圧の上昇を認め,PGI2を開始したが体血圧の低下を来たし,第4病日にPCPS回路交換を行った.第6病日よりweaningを再開し,体血圧低下に対してノルアドレナリン,ドブタミンを増量して第7病日に離脱可能となった.人工呼吸器は6cmH2Oから2cmH2Oまで徐々に下げ,第19病日に抜管した.第48病日には平均肺動脈圧16mmHg,肺血管抵抗は4.94dyne/sec/cm5と低下し,心拍出量も改善した

急性広範型肺血栓塞栓症と診断され外科治療を施行された17症例(男性7例・女性10例,年齢28〜81歳・平均56歳)について重症例を中心に検討した.17例中15例に体外循環下・2例に経皮的体外循環(PCPS)下の血栓除去術を施行した結果,17例中12例は経過良好で生存可能であったが,脳障害・低拍出量症候群と他臓器不全で各2例,MRSA縦隔炎で1例が死亡した.血栓が多量で両肺におよぶ広範囲急性肺血栓塞栓症に対しては心エコーや体部CTなどによる迅速な診断が必要であり,循環虚脱やショックを伴った症例では体外循環下の血栓除去術が非常に有効であった.病棟で突然ショック状態となった症例ではPCPSを緊急に装着して手術室に搬入できれば救命の可能性はあるが,脳障害などの合併を防ぐことは難しかった.以上より,本症の広範型では特に迅速な診断と心臓血管外科手術が可能な施設では積極的な外科的適応が要求されるものと考えられた