野尻 翔

BACKGROUND: In total knee arthroplasty (TKA), cementless fixation is initially weaker than cement fixation. This study aimed to examine whether filling the tibial peg holes with bone improves initial fixation strength in cementless TKA. METHODS: This prospective, comparative study examined 88 joints in 66 patients randomized to the bone filling (48 joints) or conventional group (no bone filling; 40 joints). All patients underwent TKA with the NexGen® trabecular metal modular tibial component. In the bone filling group, resected cancellous bone was filled into the peg holes before insertion of the tibial component. We performed clinical and plain radiographic evaluations after the operation and measured bone mineral density (BMD) at five sites below the component at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively. RESULTS: Operative time and clinical evaluations were not significantly different. Plain radiography showed significant longitudinal thickening of the trabecula below the peg (P<0.05) and decreased occurrence of reactive lines (P=0.07) in the bone filling group compared with the conventional group. BMD was significantly higher in the bone filling group in the medial region below the peg at 1, 3, and 6 months and in the central region at 1 and 3 months (all P<0.05). CONCLUSIONS: When using the NexGen trabecular metal modular tibial component, concurrent peg hole bone filling increases the initial component fixation strength. Possible effects on long-term stabilization warrant further study.

当院では2020年9月にROSA Knee(ROSA)を導入した。今回、ROSAの有用性を検証するため、2019年3月〜2021年6月に同一術者が変形性膝関節症に対しセメントレスTKAを行った92例をROSA使用群(50例)と非使用群(42例)に分け、手術時間やHip knee ankle(HKA)を比較した。手術時間はROSA使用群93.4±24.4分、非使用群66.3±15.1分で、使用群は有意に長かったが、約20例目からは90分以内となっていた。HKA(絶対値)はROSA使用群1.2±1.5°、非使用群2.3±2.3°であり、使用群が有意に良好であった。使用群における術前計画(予定サイズ)と実際のサイズの一致率は、大腿骨が32%、脛骨が68%で、大腿骨は1サイズダウンが多かった。

モジュラータイプのpersona trabecular metal tibia(PTMT)を用いて人工膝関節全置換術を行った19例(男3例、女16例)30関節を対象として、短期成績と脛骨ペグ孔内への骨充填法の有効性を検討した。手術時平均年齢は74.7±5.9歳、BMIは26.1±4.0kg/m2、原疾患は変形性膝関節症28関節、関節リウマチ2関節であった。膝可動域、日本整形外科学会膝関節機能スコア、単純X線から評価したコンポーネントの設置角度、アライメントからみた短期成績は良好であった。脛骨ペグ孔内への骨充填は12関節で行ったが、充填しなかった18関節に比べてペグ周囲の骨密度が高値であった。PTMTの使用は骨密度の上昇により初期固定力を高める効果が期待できるが、長期経過観察が必要であると考えられた。

79歳女性。Vancouver分類type B1ステム周囲骨折に対するプレート固定術から3年後に転倒し、左大腿部痛を主訴に当院へ受診となった。単純X線およびCT画像よりプレート先端に生じた大腿骨骨折(AO分類A1)と診断され、横止めEnder釘2本を用いて固定した。その結果、術後は疼痛なく良好に経過し、骨折前と同等のADLが得られた。

27歳男性。3歳時に両側Blount病と診断され、その後、両下肢の内反変形が進行し、8歳時に両側の脛骨外反骨切り術、9歳時に右のみの高位脛骨骨切り術(HTO)が行われた。更に13歳時には左脛骨内側顆部の挙上と同種骨移植が行われたが、24歳頃より左膝痛が出現した。今回、内反再発を認めたため、ドーム状骨切りとTriS medial HTOプレート固定を施行した結果、術後1年7ヵ月経過で左膝関節痛はなく、JOAスコアは術前の80点から術後90点へ改善した。

When sizing the femoral component or determining its placement in total knee arthroplasty (TKA), if the anterior–posterior diameter of the femoral condyle is between component sizes, the selected size will differ depending on whether anterior referencing (AR) or posterior referencing (PR) is used. As a result, the amount of resected bone will also vary. In the present prospective study, we compared the two referencing methods to determine which is more suitable for individual patients. We recruited 58 patients (92 joints) who received TKA using the standard technique with intermediate-size components. AR was used in 26 joints, and PR in 23 joints. Seventeen of the patients underwent same-day bilateral TKA in which components of different sizes were used for the left and right joints. AR resulted in significantly smaller anterior and posterior offsets than PR. Preoperative clinical evaluation revealed no significant differences among cases in which intermediate-size components were indicated, or those in which components of different sizes were indicated. When an intermediate-sized component was indicated using the AR method, moving the sizer forward resulted in a larger posterior gap, but this technique was nevertheless considered acceptable. AR is likely to be more suitable than PR as it achieves more physiological anterior clearance.

当院における人工膝関節置換術後のリハビリテーションは早期回復を目指して、術後2日目から自主トレーニング指導、ROMや筋力増強訓練を行い、状態に合わせて歩行訓練、階段昇降、ADL訓練を進めている。今回、歩行訓練の方法を中心に紹介し、2019年10月〜2020年1月に人工膝関節置換術を施行した28例32関節のリハビリ成績を報告した。32関節の内訳はTKAが24関節、単顆置換術が7関節、再置換術が1関節であった。入院日数は平均17±3.4日、リハビリ日数は全例14日、自宅退院率は57%であった。術前/退院時/術後1ヵ月時のROMは、伸展がそれぞれ-10.9±14.8°/-4.4±6.7°/-4.1±7.5°、屈曲がそれぞれ118.4±12.8°/103±11.7°/115.5±22.5°であった。術前と術後平均3.9週時の四頭筋力はそれぞれ201±86.8N/226.6±69.4Nであった。代表例としてTKAの1例を提示した。

62歳男性。37歳時に膝関節calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease(CPPD症)の診断を受けていた。左膝は10年前に他院で高位脛骨骨切り術を受けていたが、徐々に両膝痛が悪化したため、手術目的で当科へ紹介となった。所見では糖尿病の合併、高度関節水腫や骨内側顆の骨破壊像が認められ、高度変形を伴った膝関節CPPD症(type F)と診断された。治療として両膝に骨移植・ステムエクステンションを併用したCR型TKAを施行した。その結果、術後4日で転倒にて左膝の膝蓋腱断裂を生じ追加手術を要したが、その後の経過は順調であった。目下、術後3年経過で移植骨は同化し、JOAスコアは両側とも90点と良好であった。

51歳女性。既往として49歳時に毛髪鼻指節骨症候群I型と診断された。今回、右膝痛と右股関節痛、歩行障害を主訴に当科へ受診となった。右下肢単純X線およびMRI所見より右変形性膝関節症と診断され、ドーム状骨切りとTris medial HTOプレートを用いて高位脛骨骨切り術が施行された。その結果、骨癒合が得られ、術後1年4ヵ月で抜釘となり、術後2年の時点で右膝関節痛は消失し、自宅内では杖や歩行器による歩行が可能となった。

当科では感染TKAや化膿性膝関節炎の手術において、関節内の十分な掻爬および洗浄に加え、術後持続洗浄を行ってきたが、術後臥床を要するという難点があった。近年、抗菌薬含有骨セメント(ALAC)の抗菌薬徐放効果が明らかにされ、感染治療において持続洗浄を上回る有用性があると考えられる。そこで当科では、感染膝関節の掻爬後にバンコマイシン含有骨セメントを大腿骨遠位前面に貼付する手術を行い、その成績について検討した。対象は感染TKA 5例と化膿性膝関節炎3例で、成績は、感染TKA群のうち3例で感染鎮静化が得られたが、残る2膝は鎮静化が得られず、最終的に抜去・再置換となった。化膿性膝関節炎群では、1例が初回手術で鎮静化、1例が2回目の手術で鎮静化したが、残る1例は感染が遷延化している。

症例1は62歳男で、左足部痛が突然出現し、14時間後に高熱と左足部の発赤・腫脹が出現し救急搬送された。蜂窩織炎の診断で皮膚科に緊急入院し、入院7時間後に敗血症性ショックとなり、腫脹は大腿部まで拡大しLRINECスコア5点であった。入院14時間後にLRINECスコア8点となり、救命のため緊急に左大腿近位部切断を行った。症例2は53歳男で、発熱と右足部痛が突然出現し、13時間後に意識障害とショックバイタルで救急搬送され、壊死性筋膜炎の疑いで皮膚科に緊急入院した。入院時のLRINECスコアは5点で、右下腿〜足関節に軟部組織の腫脹があり、病巣掻爬術を計画した。しかし入院7時間後に状態が増悪し、救命のため緊急で右大腿切断を行った。両例とも入院時からショックバイタルであったがLRINECスコアは5点であったため術式の選択に迷いが生じた。結果として大腿切断により救命できたが、もっと早い段階で切断を考慮していれば、切断高位を下げADLの向上ができたと考えられた。

症例は76歳女性で、両側変形性膝関節症で通院中であった。左下肢の脱力感から左上肢麻痺と構音障害が出現し救急搬送された。MRIでアテローム血栓性脳梗塞と診断し、入院の上内科的治療を開始した。同時にリハビリを約1ヵ月間行い、近医でのリハビリは両膝痛で歩行訓練が進まず、人工膝関節置換術(TKA)目的に当科受診した。ROMは右0〜120°、左0〜125°、JOA scoreは左右とも40点であった。血管エコーで両側ヒラメ静脈に血栓を認め、ヘパリンナトリウム点滴を行ったが、術前2日にも血栓は残存していた。手術は同日に両側TKAを行い、術直後に弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法を併用したが、術後2日目の血管エコーで左総腸骨静脈に血栓を認め、フォンダパリヌクスナトリウムを投与し、術後14日目に同血栓は消失したが、両側ヒラメ静脈血栓は残存した。リハビリは順調に進み、術後8ヵ月でROMは右0〜115°、左0〜120°、JOA scoreは55点に改善した。