Sato Harunobu

症例は68歳男で、19年前に膵体部IPMNに対して膵中央切除+膵管-膵管吻合(Martin手術)を施行された。今回、心窩部痛を主訴に受診し、CTで膵管吻合部から尾側に乏血性腫瘤を認め、残膵癌が疑われた。諸検査の結果から、膵管吻合部に発生したDe novo膵癌が強く疑われたため、残膵切除術を行うこととした。膵切離を行い迅速病理に提出したところ腺癌陽性と診断されたため術式を膵全摘に変更し、術後経過は良好であった。

局所進行切除不能膵癌に対してFOLFIRINOX+放射線療法を行った後,conversion surgeryを施行した1例について報告する。症例は70歳代,女性。食後の腹痛を主訴に近医を受診し,腹部造影CTを撮影したところ,膵鉤部に上腸間膜動脈,第1空腸動脈,第2空腸動脈浸潤(>180°)を伴う不整形腫瘤を認めた。画像上,UR-LA(sm),cT4N0M0,cStage IIIの膵癌と診断され,mFOLFIRINOX 5コース施行した。その後,局所制御を目的として,放射線療法50.4Gy(三次元原体照射)を追加した。CA19-9は394.1U/mLから10.5U/mLへ低下した。治療効果はRECIST:partial responseと判定した。この後,根治術可能と判断し,初回治療から8ヵ月後に亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。腫瘍は3×2mm相当とごくわずかな範囲に認められ,pStage IA,R0,術前化学療法の治療効果判定はEvans Grade IIIであった。患者は術後5ヵ月無再発生存中である。(著者抄録)

S状結腸癌および多発肝転移に対して化学療法後,肝切除術を施行し病理結果で完全寛解を得たが,化学療法中止後肝局所再発を来したため再肝切除を行った1例を報告する。下腹部痛で当院救急外来を受診した。大腸内視鏡では全周性のII型腫瘍を認め生検にて高分化型腺癌と診断された。根治目的にて腹腔鏡下S状結腸切除+D3リンパ節郭清を施行した。術後CTにてS5,S7,S8に肝転移を認め,Bev+modified FOLFOX(mFOLFOX)を11サイクル施行した。肝転移はいずれの部位でも縮小し肝右葉切除術を施行した。切除標本からはviableな癌組織は認めず完全寛解と考えられた。術後Bev+mFOLFOXを6サイクル再開し寛解を維持していたが,化学療法を中止した3ヵ月後,肝切除後1年6ヵ月後のフォローアップCTにて肝断端の局所再発を認め,肝転移局所再発と診断し開腹肝部分切除を行った。患者は術後9ヵ月現在,無再発生存中でありmFOLFOXを再開している。(著者抄録)

59歳の男性で,左下腹部痛と発熱を認めたため当院を受診した.下腹部に限局した圧痛と筋性防御を認めたが,反跳痛は認めなかった.白血球数16,200/μl,CRP5.29mg/dlを認め,腹部CT検査ではS状結腸の壁肥厚を認め,周囲に遊離ガス像を認めた.S状結腸穿孔,限局性腹膜炎と診断し,手術を勧めたが患者の同意が得られず絶食と抗生剤による治療を行った.全身状態は改善したのちに精査を行いS状結腸癌と診断した.腹部CT検査で腫瘍は左骨盤壁への近接が予測され,麻酔導入後に蛍光尿管ステントを留置した.腹腔鏡下に手術を行い,術中所見で腫瘍は尿管に近接していたが,近赤外光で尿管を視認し,尿管への浸潤は認めなかった.しかし精管への癒着浸潤が疑われ,腹腔鏡下S状結腸切除術,精管合併切除術を行った.術前に尿管損傷を危惧する際において蛍光尿管ステントは術中に尿管の位置を把握するために有用であると考えられた.(著者抄録)

目的:肛門部扁平上皮癌(SCC)に対する化学放射線療法(CRT)の治療効果を検討した.対象と方法:CRTが施行された肛門部SCC15例を対象とし,その治療成績を後方視的に検討した.結果:全例が放射線治療を完遂しえたが,Grade 3以上の副作用を3例に認め,6例は化学療法を減量投与した.局所の治療効果は全例がCRであったが,4例(26.7%)に再発を認めた.化学療法の非減量例の再発は1例(10%)で,T2以下の非減量例では再発を認めなかった.再発部位はいずれも局所であった.再発までの期間が1年以内であった3例はいずれも化学療法の減量例であった.予後は原癌死を3例,他病死を3例に認めたが,再発手術後の1例を含む9例が無病生存中である.結語:肛門部SCCに対するCRTは安全に施行が可能で,根治が期待されるが,化学療法の減量例では早期の局所再発に配慮したフォローアップが必要と考えられた.(著者抄録)

根治度A手術が施行された下部直腸T2癌88例(T2)の治療成績をT3またはT4a癌(T3/T4a)340例,T1癌(T1)51例と比較した。T2の全リンパ節(LN)転移率,腸管傍LN転移率,中間および主LN転移率,側方LN転移率はいずれもT1と差がなかった。T2の再発率は15.9%で,T1は差がなかった。T2はT1に比べて肺再発の頻度が有意に高率であった。T2再発例の50%は術後30ヵ月以降に認められ,T3/T4aに比して有意に高率で,T1とは差がなかった。LN転移陰性T2における多変量解析で術前血清CA19-9高値が再発危険因子であった。T2の5年生存率,再発後5年生存率はT3/T4aに比べて有意に高率で,T1と差がなかった。下部直腸T2ではT1と同様なLN郭清が適当で,術前血清CA19-9高値は再発危険因子であり,術後30ヵ月以降の肺再発に配慮したフォローアップが必要と考えられた。(著者抄録)

鼠径リンパ節郭清を施行した肛門管腺癌のうち、鼠径リンパ節転移(鼠径転移)陽性11例と陰性62例の治療成績を比較した。鼠径転移陽性例は陰性例に比して高齢で、術前血清CEAおよびCA19-9が高値で、非分化型腺癌、T4b、高度リンパ管侵襲例が多く、間膜内の転移リンパ節数および側方の転移リンパ節数が有意に多かった。鼠径転移陽性例の根治度A手術の施行率は63.6%(7例)と陰性例(93.5%)に比べて有意に低率であるが、Stage III症例では鼠径転移陽性例と陰性例で再発率、予後に差を認めなかった。鼠径転移陽性例では初再発部位として鼠径リンパ節(2例)、全再発部位では骨盤内再発(4例)が陰性例に比べて有意に高率であった。Stage III肛門管腺癌では鼠径転移陽性の治療成績は鼠径転移陰性と同等だが、鼠径リンパ節および骨盤内再発に注意した術後フォローアップが必要と考えられた。(著者抄録)

腹膜反転部以下に腫瘍下縁を有し、根治度Aの手術を施行した直腸癌のうちstage II再発例(23例)をstage II無再発例(126例)と比較し、次にstage III再発例89例と比較した。多変量解析で男性と術前血清CA19-9高値がstage IIの再発危険因子であった。stage IIの初再発形式は局所の占める割合(47.8%)がstage III(29.2%)に比べて多い傾向にあった。stage II再発例の発見動機はstage IIIに比べて血清腫瘍マーカー値の割合が低かった。stage II再発例の手術率は60.9%でstage IIIに比べて有意に高率であった。stage II再発例の初回手術後の予後(5年生存率43.1%)はstage III(25.4%)に比べて有意に良好で、stage II再発例の再発予後はstage IIIに比べて良好な傾向にあった。stage II再発例の治療成績は良好であり、画像診断を中心とした確実な術後サーベイランスが予後改善に有効と考えられた。(著者抄録)

＜文献概要＞直腸病変に対する,経肛門的切除術の術式選択は,肛門縁から5cm以下の病変では,従来法による経肛門的局所切除を行い,5cm以上の高位の病変にはminimally invasive transanal surgery(MITAS)による局所切除術を選択する.本稿では,これらの術式の縫合を中心に,手技の実際と工夫,コツなどについて概説する.

＜文献概要＞ストーマ脱出は,ストーマ合併症の晩期合併症の一つであり,患者の生活の質(QOL)を著しく低下させうる疾患である.ストーマ脱出の病態は,過長な移動性のある腸管があって,ストーマと腹壁の間にある程度の大きさの間隙が存在し,その間隙に腹圧がかかるとストーマ脱出が引き起こされる.ストーマ脱出の手術治療法には,低侵襲の順に,(1)脱出腸管巾着縫縮法,(2)脱出腸管粘膜縫縮法,(3)Delorme変法,(4)ボタン固定法,(5)縫合器を用いた脱出腸管切除法,(6)脱出腸管腹壁固定法などの手法が報告されている.治療法の選択は,脱出程度・脱出状況や,全身状態の状況,オストメイトとなった基礎疾患の状況などと,それぞれの手術療法のメリット・デメリットをよく考慮して治療法を選択することが肝要である.

症例は22歳の男性で,右下腹部痛を主訴に来院した.腹部造影CTで骨盤腔内に10cm大の腫瘤性病変と右水腎症を認め,右尿管と右外腸骨動静脈への浸潤が疑われた.Volume rendering画像で内腸骨動脈と回結腸動脈から腫瘍への多数の流入血管を認めた.CT下生検でデスモイド腫瘍と診断され腫瘍摘出術,回盲部,右尿管および右内外腸骨動静脈の合併切除,左右大腿動脈血管バイパス,尿路再建術,小腸結腸瘻造設を行うことで,剥離断端を確保し腫瘍を摘出した.病理組織学的検査所見では,腫瘍細胞は均一な紡錘形細胞が束状で流れるように増殖していた.免疫染色検査では,vimentin(+),S-100(-),desmin(少数弱陽性),caldesmon(-),CD34(-),β-catenin(+),ALK1(-),CD68(-),STAT6(-)で,後腹膜原発デスモイド腫瘍と診断した.術後8月で人工肛門を閉鎖し,術後10月経過した現在まで再発なく健存中である.非常にまれな後腹膜原発の巨大な単発デスモイド腫瘍に対して機能温存に配慮した多数臓器合併切除を行い根治しえたので報告する.(著者抄録)

腹膜反転部以下に下縁を有するT3およびT4直腸癌のうち両側側方郭清を施行し、根治度Aと判断された302例を4群(間膜-側方-をN群133例、間膜+側方-をM群100例、間膜-側方+をL群15例、間膜+側方+をML群54例)に分類し、L群の治療成績と特徴について他群と比較検討した。側方転移率は全体の22.8%、間膜転移陰性例の10.1%であった。L群の再発率は40.0%(6例)で、M群の43.0%(43例)と差はなく、ML群の再発率75.9%(41例)に比べて有意に低率であった(p=0.01)。L群の初再発臓器は肺3例、局所3例で、全体の20.0%で血行性転移再発を認めたが、M群の29.0%(29例)とは差がなく、ML群(25例、46.3%)に比べて低い傾向にあった(p=0.08)。L群の5年生存率(57.1%)はM群(71.7%)と差を認めなかった。間膜転移陰性例の多変量解析では組織型が側方転移の危険因子であった。CT検査による側方転移の陽性的中率は43.9%で、非分化型癌では跳躍転移の可能性を考慮して確実な側方郭清を行うことが重要と考えられた。(著者抄録)

We evaluated the effectiveness of chemoradiotherapy(CRT)by reviewing 11 clinicalcases of analsquamous cellcarcinoma( SCC). Radiotherapy(RT)consisted of 40 Gy delivered to pelvic and bilateral inguinal lesions, and a perianal booster dose of 20 Gy in fractions of 2.0 Gy per day, 5 days per week. 5-fluorouracil(5-FU)and mitomycin C were administered twice every 4weeks as standard chemotherapy. On the first day of RT, patients received a single bolus dose of 10mg/m2 mitomycin C, and a continuous 24-hour infusion of 750mg/m2 5-FU for 5 days. One patient with a T3 tumor was orally administered S- 1 during RT because of his poor generalcondition, and 1 patient with a T2 tumor did not receive 1 course of 5-FU and MMC owing to an adverse event. Grade 3 adverse effects occurred in 3 patients, but all 11 patients completed CRT. The anal lesions of 10 patients had complete response after CRT. Recurrence of anal lesions occurred in 4 patients, including 2 patients who were not treated with standard CRT. Of 8 patients who received CR via standard CRT, 2 patients had recurrence of anal lesions more than 60 months after completion of CRT. CRT is believed to be safe and effective for improving the prognosis of anal squamous cell carcinoma; however, sufficient and appropriate follow-up is necessary after complete response.

We reviewed the clinical records of 14 cases who received neoadjuvant chemoradiotherapy(CRT)to evaluate the clinical effectiveness of the CRT for T4b rectal cancer. The preoperative radiotherapy consisted of 40-50 Gy delivered in fractions of 1.8-2.0 Gy per day, 5 days per week. A treatment with intravenous 5-fluorouracil, or oral tegafur-uracil(UFT)with l-leucovorin, or oral S-1, or capecitabine or intravenous irinotecan with oral S-1, was administered during radiotherapy. One patient died due to pelvic abscess at 69 days after CRT. Complete response(CR)or partial response(PR)was observed in 8 cases, 1 month after CRT. Curative surgery was performed in 10 patients. Among 10 patients who underwent curative surgery, both urinary and anal function were preserved in 5 patients. Although no lymph node metastasis was found in 9 patients of 10 patients who underwent curative surgery, recurrence was found in 5 patients, and local recurrence was found in 4 of these patients. Recurrence occurred in all patients who had recurrence within 1 year. Preoperative CRT was expected to be an effective treatment to improve the resection rate and prognosis for T4b rectal cancer. However, it was thought that it was necessary to be careful about local recurrence, especially within 1 year after surgery.

We reviewed the clinical records of 7 patients with anal squamous cell carcinoma(SCC)to evaluate the effectiveness of radical chemoradiotherapy(CRT). The radiotherapy(RT)consisted of 40 Gy delivered to the pelvis and bilateral inguinal lesions, and a perianal booster dose of 20 Gy, in fractions of 2.0 Gy per day, 5 days per week. 5-fluorouracil(5-FU)and mitomycin C(MMC)were administered 3 times every 4weeks as standard chemotherapy. On the first day of RT, 750mg/m2 of 5-FU in the form of a continuous 24-hour infusion, for 5 days was administered. On the first day of chemotherapy, 10mg/ m2 of MMC was also administered as a single bolus infusion. One patient with a T3 tumor was administered oral TS-1 during RT because of advanced age. In the CRT group, there was 1 case each of T1 and T3, and the others were T2. Grade 2 adverse effects occurred in 5 patients, and Grade 3 in 2, but completion of CRT was achieved in all 7 patients. All patients had a complete response in the anal lesion after CRT. Three patients, including those with the T3 tumor treated with TS-1, developed recurrence of the anal lesion. Two patients with T2 tumors, who were treated with CRT comprising 5-FU and MMC, developed recurrence of the anal lesion more than 60 months after CRT. CRT is expected to be a safe and effective treatment to improve the prognosis for anal squamous carcinoma; however, sufficient and appropriate follow-up is necessary after a complete response.

＜ポイント＞手技のポイントは以下の3点である.助手に直腸を展開させ,岬角より切開し,腹膜を多く切除しない.肛門挙筋までしっかり剥離する.下腹神経前筋膜と直腸固有筋膜との間の疎性結合織を切離し,下腹神経,骨盤内臓神経,骨盤神経叢を温存する.直腸を牽引した状態でメッシュを腸管へ固定する.さらに腹膜を修復し,ダグラス窩の挙上再建をする.(著者抄録)

We reviewed the clinical records of 9 patients with anal squamous cell carcinoma (SCC) chiefly to evaluate the effectiveness of chemoradiotherapy (CRT). Surgery was performed in 1 patient radiotherapy (RT), in 2 and CRT, in 6. RT consisted of 40 Gy delivered to the pelvic and bilateral inguinal lesions, and a perianal booster dose of 20 Gy in fractions of 2.0 Gy/day, 5 days a week. 5-fluorouracil (750 mg/m2, administered through a 24-h continuous infusion for 5 days) and mitomycin C (10 mg/m", administered as a single bolus infusion) were administered 3 times every 4 weeks as standard chemotherapy. One patient with a T3 tumor received oral TS-1 during RT because of advanced age. In the CRT group, 1 patient had a T1 tumor, another had a T3 tumor, and the others had a T2 tumor. Grade 2 adverse effects occurred in 3 patients, and grade 3 adverse effects occurred in 1 patient. Nevertheless, CRT was completed in all of the 6 patients. All the patients had complete response after CRT for the anal lesion. Two patients, one of whom had a T3 tumor treated with oral S-1, had recurrence of the anal lesion. The 2 patients (T2 and T3) who underwent RT and needed surgery because of residual tumor died of recurrent disease. The patient with a T4 tumor who underwent abdominoperineal resection also died of recurrent disease. CRT is considered a safe and effective treatment option to improve prognosis in anal SCC.

直腸癌術後の下部尿路・性機能障害は術後合併症の大きな一つとされている.今回直腸癌に対するロボット手術での男性の術後下部尿路・性機能障害を国際的標準指標によるアンケートで検討したので報告する.対象は2011年9月より2012年4月までに当院で行われたロボット補助下直腸手術のうち,男性例の8例で検討した.アンケートは手術前,術後3ヵ月,6ヵ月,12ヵ月後の4回行い,手術前のアンケートは入院後に記入してもらい,術後3ヵ月,6ヵ月,12ヵ月後は郵送法にて行った.排尿機能は8例中で術前より機能が悪くなった症例は1例あったが,自己導尿を要する症例は認めなかった.男性性機能を検討した5例の平均IIEFは術後6ヵ月から徐々に改善する傾向にあった.また術後6ヵ月以降にはED,逆行性射精は見られなかった.今回われわれの報告ではロボット手術は比較的下部尿路・性機能が温存できる可能性があると考えられた.(著者抄録)

When performing anterior resection for rectal cancer, a robotic technique that provides three-dimensional visualization and technical dexterity has been applied to overcome some limitations of conventional laparoscopic surgery. As of the end of March 2013, 56 patients have undergone robotic colorectal surgery at Fujita Health University. We herein introduce our fully-robotic technique with single cart position and report short-term outcomes concerning 43 cases of rectal cancer. The current status and problems regarding robotic surgery for colorectal cancer in the literature are also described. Although robotic surgery for colorectal cancer has been safe and feasible, the long operative time should be shortened by utilizing the learning-curve effect.

We studied the clinicopathological characteristics of colorectal cancer with perforation in comparison with non-perforation cases, and treatment strategy for colorectal cancer with perforation. T4 cancers and cancers with massive venous invasion fell significantly into the perforation than the non-perforation group. Stage IV caner was seen more in cases with perforation than in non-perforation cases (p=0.08). The perforation occurred at the tumor site in 7 patients, at the oral site of cancer in 7, and at the anal site in 1. One-staged curative resection was performed in 5 patients, and two-staged curative resection was performed in 4. The operative time was longer, and blood loss during curative resection was more in the two-staged than in the one-staged resections. Recurrence occurred in 1 patient with stage II cancer, and in 3 patients with stage IIIa cancer. These four patients with recurrence after curative surgery had peritoneal or subcutaneous dissemination, accompanying cancer spread due to large bowel perforation. However, hematogenous or lymphatic recurrence was also seen in 4 patients including one patient who underwent a curability B resection. More lymph node dissections were seen in non-recurrence cases after curative resection (average: 19.8) than in recurrence cases (average: 6.3). It was believed that primary resection and proper lymph node dissection contributed to prevention of hematogenous or lymphatic recurrence and improvement of prognosis for the patients with large bowel perforation related to colorectal cancer.

進行大腸癌化学療法であるXELOX±BV療法の有効性・安全性を確認するための第II相臨床試験を計画した.[方法]主評価項目は奏効率,副次的評価項目は無増悪生存期間,安全性(手足症候群発生割合),治療成功期間とした.本試験では全例に対し医師,看護師,薬剤師によるチームで副作用対策に取り組んだ.この結果,副作用発現率の低下と相対的用量強度の維持に有効であったため報告する.国内I/II相試験であるJO19380試験での手足症候群(HFS)発現率はgrade2/3が17.2%/1.7%であったが当院では13.3%/0%と良好な結果であった.相対的用量強度は6コース時点でL-OHP 89.2%,Xeloda 91.0%で良好であった.またその効果はCR/PR/NC/PD割合がそれぞれ10%/56.7%/16.7%/3.3%で奏効率66.7%,病勢制御率96.7%と満足できる結果であった.[結語]今後も増加するであろう外来での抗癌剤治療では,自宅での管理がより一層重要となる.チームでの取り組みは今後更に必要になると考えられる.(著者抄録)

In the guidelines on American National Comprehensive Cancer Network, local excision with adequate margin is recommended as a primary treatment for patients with T1, N0, and well-differentiated anal margin cancers. Otherwise, concurrent chemotherapy using mitomycin C (10 mg/m2, day 1 and 29) and 5-FU (1,000 mg/m2/day, continuous intravenous infusion, day 1-4 and 29-32) with radiation (total dose of 45-59 Gy) is the recommended primary treatment for all other stages of non-metastatic anal margin and anal canal cancer. Abdominoperineal resection is performed for patients with local recurrent diseases or residual tumor after chemoradiotherapy. Chemotherapy, using cisplatin (100 mg/m2, day 2) and 5-FU (1, 000 mg/m2/day, day 1-5) every four weeks, is recommended for patients with distant metastases, and radiotherapy can also be given for the local control of symptomatic anal lesions. Abdominoperineal resection has been performed in Japan however, use of chemoradiotherapy is expected to increase for patients with anal squamous cell carcinoma. Clarification of the correct positioning of chemoradiotherapy using cisplatin, and the development of treatment using oral anticancer agents, are expected in the future by a clinical trial now in progress.

2009年9月に大腸癌に対するda Vinci Surgical Systemを用いたロボット手術を導入し,これまでに20例を経験した.今回は,そのなかで下部直腸癌3例に対して内括約筋切除術(ISR)を施行したので,その手技と手術成績を報告する.術前診断でcT1の2例と,経肛門的腫瘍切除(MITAS)術後の1例であり,いずれも側方郭清の必要のない症例を選択した.平均手術時間は512分,出血量は113gで,術後平均在院日数は9日であった.1例に骨盤内膿瘍を認めたが,保存的治療で軽快した.病理組織検査で,郭清リンパ節は平均17個であり,Surgical Marginも全例negativeであった.Learning curveによる手術時間の短縮とさらなる症例の蓄積によってfeasibilityと安全性を示す必要があると考えられた.(著者抄録)

直腸脱に対する手術治療において,経腹式直腸固定術は,経会陰的手術よりも,全身に与える侵襲は大きいが根治性が高い術式である.直腸脱症例の多くは高齢者であるが,健康状態が良く,安全に全身麻酔が施行可能であれば,根治性の高い経腹的直腸固定術を提供すべきである.近年,低侵襲である腹腔鏡下手術が爆発的に普及し,今年4月より,直腸脱症例に対しても,腹腔鏡下直腸固定術が保険適応となり,低侵襲で,根治性の高い直腸固定術が施行可能となった.手術のポイントは,直腸を必要かつ十分に剥離授動し,引き上げ,確実な固定を行うことであるが,手術手技は各施設によって多少異なっている.直腸の剥離はどの程度行うのか,側方靱帯を切離するのか温存するか,直腸の固定はメッシュを使用するか,縫合固定か,腸管切除を行うかどうか,腹膜修復・腹膜挙上を行うかどうか,など共通した手法はなく,どの手術手技がよいか,今後,Prospective comparative studyを行い,直腸脱に対する治療法のガイドラインを作成し,統一した治療法,手術手技の確立が必要である.(著者抄録)

＜ポイント＞◆フルニエ症候群は会陰部,外陰部に発生する激症壊死性感染症で,急速に進行する予後不良な疾患である.◆多くは糖尿病やアルコール中毒などの合併症を持ち,肛門周囲膿瘍などの直腸肛門・泌尿器科疾患に起因する.◆早期診断,早期の壊死部除去,十分な排膿,ドレナージ,適切な抗菌薬投与,栄養管理が必要である.(著者抄録)