廣岡 芳樹

BACKGROUND: Double-balloon endoscopy (DBE) and videocapsule endoscopy (VCE) have been useful in managing obscure GI bleeding (OGIB). OBJECTIVE: This study compared diagnostic yields of OGIB between DBE and VCE, and evaluated the outcome after DBE. DESIGN: A single-center retrospective study. SETTING: A tertiary-referral hospital. PATIENTS: Between June 2003 and February 2007, 162 consecutive patients with OGIB were enrolled and treated. The diagnostic yield between VCE and DBE was compared in 74 patients. MAIN OUTCOME MEASUREMENTS: Comparison of diagnostic yields between DBE and VCE, and the prognosis after DBE. RESULTS: Of 162 patients, 95 (59%) were diagnosed with small-bowel diseases. They were treated by medical, enteroscopic, and surgical therapies (n = 35, 30, and 30, respectively). A comparison of the overall diagnostic yield between DBE (64%) and VCE (54%) was not significantly different. The 4 VCE-positive DBE-negative cases were because of inaccessibility of DBE. The 11 VCE-negative DBE-positive cases were because of a failure to detect lesions in the proximal small bowel and the Roux-en-Y loop, and because of diverticula. At a median follow-up of 555 days after DBE, 11 patients with small-bowel diseases developed rebleeding; all were treated by enteroscopic or medical therapies. Vascular diseases, comorbidities, especially portal hypertensive disease and chronic renal failure that required hemodialysis, and severe anemia (Hb </=7.0 g/dL) were associated with rebleeding. LIMITATIONS: A retrospective comparative study, and participation bias. CONCLUSIONS: A complementary combination between DBE and VCE was useful for the management of OGIB. In particular, patients with vascular disease, comorbidities, and severe anemia should be intensively treated.

BACKGROUND: Small-bowel obstruction (SBO) sometimes remains undiagnosed and untreatable without surgery. OBJECTIVE: To evaluate the diagnostic yields of SBO between double-balloon endoscopy (DBE) and fluoroscopic enteroclysis (FE), and the outcome of enteroscopic treatment. DESIGN: Single-center, retrospective, and prospective study. SETTING: Tertiary-referral hospital. PATIENTS: Between June 2003 and July 2007, 66 consecutive patients with SBO were enrolled, investigated, and treated. MAIN OUTCOME MEASUREMENTS: A comparison of diagnostic yields between DBE and FE, and the prognosis after enteroscopic balloon dilation. RESULTS: The diagnostic yield of DBE for SBO (95%) was higher than that of FE (71%) in 59 patients who underwent both examinations (P= .004). The first treatment included 27 surgical, 25 enteroscopic, and 14 conservative therapies. Of 47 enteroscopic balloon dilation procedures in 22 patients, 45 (96%) were successful. Of 16 patients with Crohn's disease, 11 (69%) remained asymptomatic over the postdilation follow-up period but 5 relapsed: 2 recovered by repeated dilations, but 3 required surgery. Of 6 patients who had diseases other than Crohn's disease, 4 (67%) remained asymptomatic but 2 relapsed: one with remission of metastasis recovered by repeated dilations, and one with ischemic enteritis required surgery. Anastomotic stricture was an independent marker of the symptom-free outcome (hazard ratio 0.037-0.084, P= .037). Two acute pancreatitis, one perforation, and one exacerbation of SBO complications occurred. LIMITATIONS: Small sample size and participation bias. CONCLUSIONS: DBE was useful for the diagnosis of SBO. Balloon dilation is considered an alternative to surgery in patients with fibrotic strictures both related and unrelated to Crohn's disease.

BACKGROUND AND AIMS: Little information is available regarding the prevention and treatment of small intestinal mucosal injuries caused by non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). We planned a pilot study to investigate the protective effects of geranylgeranylacetone (GGA) against NSAID-induced small intestinal injuries using video capsule endoscopy (VCE). SUBJECTS AND METHODS: Ten healthy male volunteers took oral GGA 300 mg/day (regimen A) or placebo (regimen B) in addition to diclofenac 75 mg/day + rabeprazole 20 mg/day for 7 days. We conducted a cross-over trial of regimens A and B with a 2-week washout period. All subjects underwent VCE before and after each administration period, and were evaluated for NSAID-induced gastric and small intestinal mucosal lesions. RESULTS: The number of mucosal lesions (erosions, ulcers and a red spot with possible bleeding) detected in both stomach and small bowel changed between prior to and immediately after administration period, with significantly fewer lesions for regimen A after administration period (mean +/- SD A:B = 2.6 +/- 3.2:9.5 +/- 8.5; p = 0.027). CONCLUSIONS: Combination therapy with GGA and rabeprazole reduced the incidence of gastroenteropathy induced by 1-week administration of diclofenac. Our findings suggest this therapy as a candidate for protecting patients on long-term NSAID therapy.

未熟樹状細胞は、アポトーシスを生じた腫瘍細胞を取り込んだ後、クロスプレゼンテーションにより、抗原特異的なT細胞を誘導し、腫瘍抑制性免疫環境を提供する。筆者らは切除不能局所進行膵癌に対する一次治療として、ジェムシタビンによる治療で、腫瘍にアポトーシスを惹起させた後、超音波内視鏡ガイド下に未熟樹状細胞を腫瘍に局注する第1相臨床試験を行い、安全性と有効性を確認し得た。本稿ではその概要につき報告した。(著者抄録)

NSAIDや抗凝血薬の長期内服患者においては消化管出血のリスクが非常に高く、その後のフォローアップが重要なテーマとなる。原因薬剤の休薬を考えると同時に、胃出血の二次予防にはプロトンポンプインヒビダー(PPI)が勧められる。下部消化管出血患者においてはその二次予防に明確な指針はないが、抗凝血薬の場合は小腸血管性病変のチェックを定期的にすること、NSAIDに対してはその同時内服による予防として胃粘膜防御因子製剤やPPIでの研究が試みられている。(著者抄録)

小腸用カプセル内視鏡(VCE)を施行した131症例を対象に、VCEによる大腸画像を撮影し、VCE以前に施行していた大腸スコープ所見と比較して得られる特徴について検討した。対象のVCE検査の契機は、原因不明の消化管出血;87例・小腸腫瘍検査;21例・慢性下痢症又は腹痛;13例・蛋白漏出性胃腸症;9例・クローン病疑い;1例であった。VCEが予定された131例中10例ではポリエチレングリコール/電解質洗浄溶液(PEG)で、10例ではクエン酸マグネシウム(MgC)68gを含む水1.8Lで前処理を受けており、残る111例は絶食のみを行った。当日患者はレコーダーを朝8時に接続されたVCEを嚥下し、2時間後に水分、4時間後に食事が許可され、レコーダーは9時間後に取り外され、VCE所見は経験のある内視鏡専門医2名によって評価された。被検者は絶食群・PEG群・MgC群の3群に分けられ、各群の性・年齢・体重と腹部手術の既往歴には有意差は認めなかった。その結果、VCEの消化管通過はPEG群で平均胃通過時間(GTT)は他群より長く、大腸への検査時間到達率はPEG群で低く、その理由は下部回腸の大量の洗浄液貯留と考えられた。GTTと小腸通過時間(SBTT)は3群間で有意差を認めず、検査時間内のVCEの体外排出は全体で5.3%、絶食群で5.4%、前処理群で5.0%であった。本研究において腸洗浄は大腸を通して迅速な通過には大きな効果を及ぼさず、VCEが終了した時点の大腸の部位は上行又は横行結腸が多く、癌と炎症性腸疾患のスクリーニングに不可欠な直腸・S状結腸部へのアクセスは僅かに6.9%(9/131例)であった。

病変の悪性度とその組織の硬さには相関があり、一般に、悪性腫瘍は良性腫瘍に比して硬いと考えられており、組織性状診断としてその硬度を検討することは有意義である。Real-time tissue elastographyを用いたUS、EUS診断では、対象病変の硬度からみたパターン分析や定量性を加味したSR(strain ratio)の評価が診断に有用であると思われる。Real-time tissue elastographyで表現される内容としては、対象領域内の硬度分布の性状もきわめて重要な情報であり、解析ソフトを使用することでその定量評価が可能である。(著者抄録)

当科における胆管狭窄病変診断に対する経乳頭的胆管生検の現状について良性胆管狭窄の診断という点に重点をおいてretrospectiveに検討した。対象は質的診断目的に経乳頭的胆管生検を施行した胆管狭窄病変61例。胆管造影像診断と生検診断を手術標本、経過観察(6ヵ月以上)によって得られた最終診断と比較検討した。生検目的の内視鏡的逆行性胆管造影は61例に対し72回施行、総生検個数は174材(1〜18材、平均2.9材)であった。生検した症例の最終診断は悪性胆管狭窄34例、良性胆管狭窄27例であった。胆管造影像にて良性胆管狭窄と考えられた20例中5例が生検結果で悪性と診断された。悪性胆管狭窄診断に対する経乳頭的胆管生検の感度は76.5%、特異度は100%であった。生検にて診断のついた悪性胆管狭窄26例中25例は3材目までに採取された組織にて悪性と診断され、4材以上生検しても良性の診断であった8例はすべて良性狭窄であった。良性胆管狭窄を良性と診断するためには4材以上の生検組織の採取が必要であると考えられた。(著者抄録)

切除不能局所進行膵癌に対する超音波内視鏡ガイド下未熟樹状細胞局注療法の実際について述べた。超音波内視鏡にて腫瘍を描出し、カラードプラ断層法を用いて穿刺ルートに介在血管が存在しないことを確認する。確認の際にはカラードプラ断層法での観察下で、実際に穿刺針を消化管壁に押しつけて確認することが重要である。穿刺針が直進すると仮定した場合の穿刺可能距離を測定し、測定距離の範囲内で穿刺を行う。術者は穿刺針の先端部位を常に確認しながら、助手が未熟樹状細胞を注入する。(著者抄録)

胃粘膜下腫瘍の質的診断について、EUSは有用な検査手技となる。精度の高い画像診断を行うためには、良好なEUS画像を得る必要がある。そのため、EUS検査を実際に行う際のコツと注意点について説明した。また、得られたEUS画像に対しては、消化管壁層構造のなかにおける病変が発生した位置、エコー輝度や内部エコーの性状から鑑別診断を行うことになる。EUSで得られる胃粘膜下腫瘍の画像所見は、病理組織像と近似しており、鑑別診断を的確に行うためには、対象病変の病理組織所見を理解することも必要である。代表的な胃粘膜下腫瘍について、EUS画像所見の特徴と実際の症例を呈示した。(著者抄録)

AIM: The aim of the present study was to use video capsule endoscopy (VCE) to objectively evaluate bowel movements in patients with irritable bowel syndrome (IBS) compared with healthy volunteers. METHODS: Subjects were nine healthy volunteers (group A) and five IBS patients (group B) whose VCE reached the cecum within the examination time. As the darkest component in an image of VCE is the lumen, we regarded real movements of the intestine observed in the images as the changes of luminal movement, and analyzed them. We trimmed the luminal edge, counted pixels in the lumen and the low brightness area (LBA), of all VCE images and compared them between the groups. RESULTS: There was no difference in the frequency observed in the LBA corresponding to the luminal area between the groups. As for the average volume of the LBA found in an image, it was 1702 pixels in healthy persons versus 305 in IBS patients (P = 0.21) and in healthy persons it tends to be larger. We drew a graph of LBA by time-course. A periodic change in the volume of LBA was found in eight of nine (88.9%) healthy persons over time, but in only two of five (40.0%) IBS patients (P = 0.62). Using endoscopy, a difference in the bowel movement between groups A and B could be evaluated objectively. CONCLUSION: The present study presents the possibility of a new technique to evaluate functional bowel disorders objectively using an endoscopic procedure.

早期膵癌を診断するために最低限必要なことは,何らかの異常所見(症状,血液検査,画像所見など)を有する患者に対する見逃し例を最小限にすることである.外来での体外式超音波検査と超音波内視鏡検査の同時実施は現時点では最も有効な方法であると考えているが,その精度が術者依存であることが問題である.現状では,異常所見を有する患者に対し,体外式超音波検査,超音波内視鏡検査,MDCTの3種類の検査を外来で実施し,より確実な拾い上げを目指すのが現実的であると考えている.(著者抄録)

未熟樹状細胞はアポトーシスに陥った腫瘍との接触によって、cross-presentationを行い腫瘍抑制性免疫環境を提供する。筆者らは切除不能局所進行膵癌に対する一次治療として、ゲムシタビンによる治療で腫瘍にアポトーシスを惹起させた後、超音波内視鏡(EUS)ガイド下に未熟樹状細胞を腫瘍に局注する第一相臨床試験を行い、安全性と有効性を確認し得た。本稿ではその概要につき報告した。(著者抄録)

胆管癌表層進展範囲診断に対する経乳頭的胆管生検の有用性を検討した。対象は当科にて経乳頭的に胆管生検を施行した106例中、胆管癌が疑われ表層進展範囲診断目的に胆管造影像で正常部と考えられた部位の生検を施行した36例。成績:生検目的の内視鏡的逆行性胆管造影(ERC)は平均1.1回施行され、1回の手技につき平均3.8個の生検組織を採取した。36例の最終診断は、胆管癌28例、胆管細胞癌2例、胆嚢管癌1例、良性胆管狭窄5例であった。胆管癌28例中6例(21.4%)で胆管造影像より広範な腫瘍の進展が生検により証明された。施行したERC40回中1回で膵炎を合併したが保存的に改善した。結論:適切な部位の経乳頭的胆管生検は術式決定に際して有用であると考えられた。(著者抄録)

症例は58歳の男性.肝細胞癌の治療経過中,定期的に実施されていた造影CTで膵尾部の主膵管拡張を指摘された.これより5ヵ月前の造影CTでは膵には異常所見は認めなかった.症状はなく,膵癌腫瘍マーカーはすべて陰性であった.CTでは明らかな不整低吸収域は指摘できなかったが,EUSで10mm大の不整低エコー腫瘤を認めた.病変は10×8×10mm大のStage I膵体部癌であった.Stage Iなどの小膵癌を発見していくには,1)無症状の患者から発見する,2)定期検査は半年に1回ごとに実施する,3)主膵管拡張などの間接所見を拾い上げEUSによる精密検査を実施する,ことがより小膵癌の発見につながるものと考えられた.(著者抄録)