前田 耕太郎

上部直腸の良性腫瘍に対する治療方法には内視鏡的切除・経肛門的切除・腹腔鏡補助腸切除がある.若年者に対してはQOLの面からより低侵襲治療が望まれる.今回,Rs部の粘膜下腫瘍に対し経肛門的切除(MITAS)にて切除できた症例を報告する.【症例】13歳,女性.1年前から下血がみられ,排便障害も増強してきたため他医を受診.直腸腫瘍を指摘され当院内科を紹介.Rs部の35×30mm大の粘膜下腫瘍であったため内視鏡的切除を試みるも困難で外科的治療目的でコンサルトされた.精査にて悪性所見のないGISTと診断しMITASにて腸管壁全層切除での腫瘍摘出術を施行.病理組織学的には炎症性のlymphoid polypと診断された.若年者の直腸に大きな粘膜下腫瘍の形で発生したlymphoid polypのまれな症例であった.若年者の直腸良性腫瘍に対し,その大きさと位置から過大侵襲を避けた治療・診断の意味からもMITASは有効な手段である.

原発巣の診断に難渋した高齢の腹膜偽粘液腫症例に対し手術を施行しえたので報告する.症例は89歳の女性で,下腹部痛を主訴に当院を受診した.腹部CT検査にて肝外側から骨盤内に多量の腹水と,直径10cm大の卵巣腫瘤を認めた.腹水穿刺にてゼリー状粘液が認められ,細胞診にて腹膜偽粘液腫と診断された.高齢であったが全身状態を改善した後に手術を施行した.腹腔内にはゼリー状の粘液が多量に認められ,骨盤内には弾性軟の隔壁を有する卵巣腫瘍を認めた.肉眼的には虫垂に明らかな病変は認めなかった.ゼリー状粘液の除去,虫垂,卵巣切除術を施行し5%ブドウ糖溶液による洗浄を繰り返した.病理組織学所見は虫垂粘液嚢胞腺腫による腹膜偽粘液腫および卵巣は多数の毛髪や軟骨を含む成熟卵巣奇形腫であった.術後経過は良好で,治療法の選択は高齢であっても手術療法が効果的であると考えられた.

15年以上繰り返すイレウスの原因診断に難渋し,梅の種子による食餌性イレウスを契機に診断しえた1例を経験したので報告する.症例は77歳の女性で,腹痛を主訴に近医を受診し精査目的にて当院紹介となった.腹部単純X線では軽度のニボーを認め,腹部CTでは拡張した小腸と腸管内の石灰化異物が認められた.イレウス管を挿入し保存的に経過観察したが,イレウス管の進行が止まったため小腸造影を施行したところ, 2カ所の小腸狭窄が認められ,腸管内には楕円形の陰影欠損像が認められた.小腸狭窄を伴った異物によるイレウスと診断し開腹手術を施行した.回盲弁より約40cm口側の回腸に2カ所の狭窄が認められ同部を切除した.切除腸管を切開したところ,数個の椎茸片と2個の硬い種子様の異物が認められ,後者は石灰化した梅干しの種であることが判明した.小腸狭窄を伴い梅干しの種に起因した食餌性イレウスと診断した.

日本住血吸虫症と大腸癌との合併が疫学的に注目されているが,その因果関係は明らかではない.今回,著者らはS状結腸癌に日本住血吸虫卵の介在を認めた1例を経験したので,本邦報告例の集計とともに報告する.症例は82歳,男性.50歳まで福岡県で漁師をしていた.血便を主訴に近医を受診し,S状結腸癌と診断され当科へ入院となった.術前精査では遠隔転移を認めず,S状結腸切除術を施行した.腫瘍は2.5×2×1.5cmの2型で,H0,P0であった.病理所見は高分化腺癌,mp,ly2,v0,n1,stage IIIaであった.術前には指摘されなかったものの腫瘍部および正常部腸管の粘膜下層から筋層に日本充住血吸虫卵を認めた.虫卵は正常部に比べて腫瘍部でより多く観察された.患者は術後16カ月後にも直腸腫瘍に対して経肛門局所切除術を受け,病理結果は管状絨毛腺腫であった.初回手術後50カ月経過した現在まで無再発生存中である.

大腸癌術後に発症した虚血性大腸炎(POIC)10例の臨床的特徴を非大腸癌術後虚血性大腸炎(NOIC)17例と比較検討した.これらの病型はPOICに認めた壊疽型の1例を除く全例が一過性型であった.POICの大腸癌手術は低位前方切除術8例,S状結腸切除術と結腸右半切除術が各1例で,いずれも主幹動脈が根部で切断されていた.一過性型の例では,POICの4例(44.4%)に基礎疾患や誘因を認めたがNOICの全例に比べて有意に低率であった.腹痛は初発および経過中の症状としてPOICの3例(33.3%)および4例(44.4%)に出現したが,いずれもNOICに比べて少ない傾向にあった.病変の環周度半周以上の例はNOICで10例(58.9%)と,POICに比べて多い傾向にあった.大腸癌術後には基礎疾患や誘因を認めずに一過性型虚血性大腸炎を発症することが多いが,軽症例が多かった.しかし重篤な基礎疾患や誘因を有する場合には壊疽型を発症する危険が危惧された.

肛門類基底細胞癌は稀な疾患で,本邦報告例も自験例を含め40例と少ない.今回,類基底細胞癌の1例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する.症例は76歳の女性で,肛門痛を主訴に近医肛門科を受診し,内視鏡下腫瘤生検で類基底細胞癌と診断され手術目的に紹介となった.肛門管は著しく狭窄し,示指の通過は不可能であった.注腸造影検査でも肛門管は狭窄し,粘膜面の不整像を認めたが直腸の拡張は良好であった.骨盤部CTでは腫瘍の肛門括約筋への浸潤も認めた,手術所見はHO,po,Nl,Ai(腟)で,腟部分切除をともなう腹会陰式直腸切断術を施行した.切除標本では,肛門管に約6cm×5cmの2型腫瘍を認め,病理組織学的に類基底細胞癌と診断された.術後経過は良好で現在外来にて経過観察中である.

潰瘍性大腸炎が70歳以上で発症することはまれである.著者らは注腸造影検査,大腸内視鏡検査が発症の誘因と考えられた高齢発症した潰瘍性大腸炎の1例を経験したので本邦報告例の集計と共に報告する.症例は75歳の男性で,小児麻痺のため左上肢の不全麻痺を認めた.便秘の精査のために施行した注腸造影検査の10日後,大腸内視鏡検査の6日後より血便,下痢,腹痛が出現した.この際の大腸内視鏡検査で全大腸にびらんと小潰瘍を認め,潰瘍性大腸炎を疑ったが,生検組織で特徴的な所見を認めず確定診断には到らなかった.絶食,中心静脈栄養管理で経過観察したが状態は改善しなかった.発症より20日目に施行した組織生検結果とともに大腸内視鏡所見と臨床経過を考え合わせて潰瘍性大腸炎と確定診断し,ペンタサの内服を開始した.発症時の重症度は軽症であったが,治療開始時には中等症であった.以後の経過は良好で,患者は発症より55日目に軽快退院し,外来にてペンタサの内服で経過観察中である.

症例は51歳の女性で,3回の分娩後13年間の腟および子宮の脱出を主訴に来院した.排尿障害および尿失禁,便秘,軟便時のsoilingも認めた.腟および子宮は腟口より約10cm突出し,肛門括約筋は分娩時の会陰裂傷のため前方で約1/4周断裂していた.排便造影ではrectoceleを認めた.腟,子宮,膀胱脱,rectoceleおよび肛門括約筋断裂による括約筋不全の診断で,腟式子宮全摘出術,前腟壁形成術,anterior levatorplasty,肛門括約筋形成術を施行した.術中,肛門近傍まで下垂した腹膜を認めたためperitoneceleと診断し,余剰の腹膜を切除縫縮した.両側附属器の切断部は最深部の腟断端に固定し,腟を通常の位置に戻した後,腟側壁の裏側を深部から5カ所肛門挙筋に固定した.術後経過はほぼ良好で,症状も消失し,術後半年後の現在,腟・子宮・膀胱脱の再発もない.

経肛門的に異物を挿入し, 近医にて非観血的摘出が不可能であった患者に対し, 異物挿入5日後に開腹手術を行い, S状結腸の遅発性多発穿通を起こしていた症例を経験したので報告する. 症例は, 39歳男性. 2003年2月13日経肛門的に異物を挿入し抜去不能となった. 17日に近医を受診し内視鏡的に摘出を試みたが, 摘出できず, 18日には腹痛が出現したため当院紹介となった. 腹部所見では, 下腹部に腫瘤を触れ, 圧痛を認めたが, 腹膜刺激症状は認めなかった. CT検査では, 骨盤腔内に異物を認めたが, free airは認めなかった. 経過より経肛門的な摘出は困難と考え, 開腹手術を施行した. 開腹所見は, 少量の膿性腹水とS状結腸に "く" の字型の異物を認め, 異物の先端と屈折部には周囲の組織と癒着があり, 鈍的に剥離すると3ヵ所に穿通を認めた. 経肛門的異物挿入による遅発性S状結腸多発穿通と診断し, 穿孔腸管を切除吻合し, 口側腸管にストーマを造設した.

症例は48歳の女性.主訴は左前頸部の腫瘤.既往歴として20歳時より,進行性筋ジストロフィーに罹患し,車椅子生活を送っていた. 2000年4月,前頸部腫脹を初発症状として来院.甲状腺左葉の単発性腫瘤で, USおよび穿刺吸引細胞診で良性濾胞腫瘍と診断され,経過観察されていた. 2002年11月,突然の下血を初発として多発性肺転移を伴う直腸癌が診断され,ハルトマン手術(人工肛門造設)が施行された. 2003年4月,頸部腫瘤の増大と嚥下時の違和感が出現し, US,穿刺吸引細胞診上悪性所見は認めなかったが,患者の強い希望で, 5月手術目的で入院となった.入院時の患者の身体所見は,筋ジストロフィーのため下半身麻痺があるが,全身状態は良好.前頸部から左側頸部にかけて大きさ6×5cmの弾性硬の腫瘤を触れ,一部に硬い結節(1.0×1.0cm)を触れた.甲状腺機能は正常で,血中サイログロブリンは軽度上昇し, CEAとCA19-9は著しい上昇を示し,直腸癌の再燃・増殖が推定された. 2003年5月,全麻下に甲状腺左葉切除術を施行.腫瘍は左葉から峡部に及ぶが,周囲組織への浸潤,リンパ節転移などを疑う所見はなかった.病理所見では,全周性に明瞭な被膜を有する濾胞腺腫の中に壊死傾向の著しい腫瘍細胞の増殖を認め,既往の直腸癌の転移と診断された.良性腫瘍である甲状腺濾胞腫瘍の内部に他の癌の転移が起きることは極めて稀である.

骨盤底の解剖学的形態異常に起因する疾患にrectoceleやenteroceleがある.Rectoceleは臨床症状やdefecographyのみで比較的容易に診断可能であるが,enteroceleの診断にはperitoneographyを伴ったdefecographyなどの侵襲を伴う検査が必要とされる.著者らは,排便動作を行いつつ高速ヘリカル撮影されたマルチスライスCTによる多断面再構成像を作成し,この撮影法をCT-defecography撮影と名付け,有症状のrectoceleに対し術前に本撮影を行った.CT-defecographyによりrectoceleに合併したentero-celeを3例確認できた.これらの症例にanterior levatorplastyおよび腹膜部分切除,縫縮術を施行した.術後は,術前の症状は全て消失し排便の満足度も充分であった.

大腸癌術後肺転移に対する胸部単純X線検査(以下,X線と略)と胸部CT検査(以下,CTと略)の意義を明らかにするために,教室で経験した大腸癌治癒切除症例543例中,初再発部位が肺で,retrospectiveにCTおよびX線を再検索可能であった27例を対象に検討した.<BR>CTとX線で発見された陰影の大きさには有意差はなかったが,微小病変(5mm以下)のうち,X線で検出できた病変はCTで発見された微小病変の11.1%のみであった.しかし,6mm以上の病変ではX線でも83.3%の病変が同定可能であった.<BR>X線発見例でも,12例(44.4%)の症例はX線の再検索により病変が同定され,心・大血管,骨などとの重なりに注意して読影することにより,早期発見が可能と思われた.<BR>さらに,この12例中,9例(75%)は1人の医師のみが読影に携わっており,ダブルチェックによって「見落とし」を減らしうる可能性が示唆された.

血管腫瘍は易出血性で組織診断が困難なことが多く, また術中に大量出血を来たすことが多い. 著者らは非常に稀な会陰部の胞巣状軟部肉腫に対し, マルチスライスCTによる3D-angiographyが手術進行に有用であったので報告する. 症例は31歳の男性で, 排便時肛門痛と出血を主訴に近医を受診し, 生検にて血管肉腫を疑われ来院した. マルチスライスCTの多断面再構成像および3D-angiographyにより, 肛門管に隣接する腫瘍と診断した. 術中出血を考慮し, 術前に栄養血管塞栓術を行ない, 術前の画像所見を参考にしつつ肛門括約筋部分切除を伴う腫瘍切除術と肛門括約筋形成術を施行した. 塞栓術と画像所見による良好なオリエンテーションにより出血量も少量であった. 病理組織診断は胞巣状軟部肉腫であった. 周囲組織への浸潤もなく, surgical marginもfreeであったため, 厳重な経過観察とした. 術後は軽度の肛門痛と肛門狭窄を認めたが経過は良好であった.

症例は58歳の女性で, 排便時出血, 残便感, soilingを認め来院した. 直腸指診では, 肛門括約筋のtonusは低下しており, 怒責にて直腸の脱出及び粘膜面から少量の出血を認めた. 排便造影検査所見では, Tuttle II型の直腸脱とrectoceleを認め, 直腸肛門内圧検査所見では生理的肛門管長は測定不能で, 最大静止圧は14.7cmH<SUB>2</SUB>O, 最大随意収縮圧は54cmH<SUB>2</SUB>Oであった. 入院後のTransit timestudyおよび大腸内視鏡検査所見では特記すべき異常は認められず, 直腸脱に対する腹腔鏡下直腸固定術と同時にrectoceleおよび肛門括約筋不全に対してanterior levatorplastyとsphincter plicationを施行した. 術後は創が一部移開したが, その他の合併症なく第19病日に退院した. 術後soilingなどの諸症状は, すべて消失した.

1988年から2002年の間に手術を施行した直腸脱37症例 (完全直腸脱28例, 不完全直腸脱9例) について検討した。男女比は1 : 1.5と女性に多く, 年齢は24歳から87歳であった。病悩期間は5年以上の症例が約50%に認められ, 多くは脱出を主訴に来院した。全体の6例 (16%) には, 括約筋不全に伴う排便困難, 便漏れ症状を認めた。治療は症状が軽度の症例や高齢者には三輪-Gant手術を施行し, それ以外の症例には直腸後方固定術を基本的に行い, 症例によっては全骨盤底修復術も付加した。また近年では腹腔鏡下手術も導入し, 腹腔鏡下後方固定術を7例に施行した。経過観察期間が短いものの, 開腹および腹腔鏡下後方固定術を施行した全例に再発は認めず, 排便機能面においても充分な満足度が得られたが, 三輪-Gant手術施行例では全体の5例 (36%) に再発を認めた。