前田 耕太郎

脊椎疾患では,排便機能障害が出現し日常生活の障害となることがある.そこで,仙骨部腫瘍の患者において,手術時の脊髄神経根欠落による排便機能への影響について,直腸肛門内圧検査,臨床症状より検討した.手術前後に内圧検査と排便状態についてアンケート調査を実施した仙骨部腫瘍患者4例を対象とした.性別は男女各2例で,平均年齢は40歳であった.疾患は神経鞘腫,脊索腫各2例で,手術による神経根切離部位は,L5以下切離,両側S2,3,4切離,片側S2,3切離,神経根温存であった.両側脊椎神経根を切離された症例でも,内肛門括約筋機能はある程度保たれるが,機能には限界があり,個人差もあると思われた.外肛門括約筋機能は,片側脊椎神経温存で保たれるが,知覚機能には両側脊椎神経根温存が必要と思われた.

結腸内分泌細胞癌は悪性度が高く,早期に他臓器転移をきたし,高度に進行した状態で発見され,きわめて予後不良である.われわれは異時性多発結腸早期癌と上行結腸内分泌細胞癌(mp, ly0, v0, n0)に根治術を行い,術後2年5カ月の現在再発を認めない1例を経験した.内分泌細胞癌と早期結腸癌との合併は本邦において検索し得た限り報告はなく,稀な症例と思われるので報告する.症例は69歳の女性で,横行結腸早期癌で横行結腸切除術の既往がある.術後定期検査の下部消化管内視鏡検査で,上行結腸にIIa型早期癌と,その口側上行結腸に約2cm大の黄色調で陥凹を伴う隆起性病変(生検:腺腫)を認めた.口側腫瘍は注腸造影検査などの所見より進行癌も否定できず外科的切除を施行した.術後病理診断にて, IIa病変は高分化腺癌,口側腫瘍は内分泌細胞癌と診断した.

中・下部直腸癌に対し側方リンパ節郭清(側方郭清)を行い神経を温存する手術の臨床的意義を検討するために,側方郭清を行い自律神経を温存した群(温存術)と自律神経を切除した群(切除術)の再発率および予後をretrospectiveに比較検討した.対象は根治手術を施行した中・下部直腸癌で,1980年～1987年の切除術109例(a群)と1988年～1993年の温存術71例(b群),切除術12例(c群)であった.全例の側方転移陰性例の5年生存率(5生率)は76.8%,陽性例は33.8%であった.a群とb群では,Dukes分類別,stage分類別の5生率,局所再発率に差はなかった.Rbでb群の5生率はa群に比し有意に良好であったが,a群とb群+c群の5生率には差がなく,b群の5生率はc群に比し有意に良好であったことから,教室の温存術の適応(術中の肉眼的,術中迅速病理で自律神経に直接浸潤のない症例)では温存術は切除術と遜色ない術式と考えられた.

従来の経肛門的局所切除術 (PAE) と新しく開発したE式およびF式開肛器と自動縫合器を用いた経肛門的局所切除術 (MITAS) について臨床的に比較検討した。対象は経肛門的局所切除術が施行された直腸腫瘍61例 (62病変) で, 術式はMITAS43例 (44病変), PAE18例であった。肛門縁から病変までの距離はPAEの4.9cmに比べてMITASでは9.3cmと有意に高位で, 腹膜反転部以上に局在する症例が有意に多かった。手術時間はMITASでは平均24.7分, PAEは40.9分で, 出血量はMITASでは平均19.6g, PAEは50.0gであった。術後経口摂取開始までの日数はPAEに比べてMITASは有意に短縮していた。MITASでは86.4%の病変で筋層以上の切除がなされていた。合併症はPAEで縫合不全を2例, MITASで後出血を1例に認めた。MITASはすべての部位の早期直腸癌の根治術として, また根治性確認の手段として有用なminimally invasiveな術式と考えられた。

Implantationによる再発と考えられた結腸癌根治度A切除後吻合部再発の2例を経験したので報告する.教室での, 1974年～1996年の結腸癌吻合部再発は, 2/337例 (0.6%) であった.吻合部再発は共に女性で,初回手術時年齢は42歳,53歳で,占居部位は2例ともS状結腸であった.初回手術では, 2例ともD3郭清が施行され,切除標本のAWは10cm, 6cmであった.組織型は,高分化腺癌,粘液癌であった. 2例ともseで1群リンパ節転移を認めたが,脈管浸潤はly 0-1, v0と軽度であった.再発までの期間は1年4カ月と3カ月であり,再手術標本では, 2例ともse, ly 1-2, v0で1群リンパ節転移陽性であった. 2例ともD3郭清が施行してあり,残存病変による再発とは考えにく, implantationによる再発の可能性が考えられた.

1988年から9年間に当科で経験した多発癌を除く,原発巣を切除した低分化腺癌21例の臨床病理学的特徴について,高分化腺癌472例,中分化腺癌162例と比較検討した.低分化腺癌の占居部位は高分化腺癌,中分化腺癌に比べて右半結腸に多かった.低分化腺癌の壁深達度は85.7%がseまたはa2以上で, 28.6%がn3以上の進行例であった.また66.7%がDukesC以上, 57.1%がstage3b以上の進行例で,いずれも高分化腺癌に比べて有意に高率であった.低分化腺癌の肝・肺転移の占める割合は高分化腺癌,中分化腺癌と差を認めなかったが,原発巣手術時,再発時で腹膜播種が多かった.低分化腺癌の71.4%で根治度Aの手術が可能で,これらの5年生存率は77.8%で,高分化腺癌,中分化腺癌と差がなかった.低分化腺癌は発見時には局所進展およびリンパ節転移において進行例を多く認めるが,十分なリンパ郭清を含む切除手術により長期生存が得られるものと考えられた.

大腸内分泌細胞癌の2例を経験したので本邦報告例の集計とともに報告する.症例1は53歳の女性で下痢を主訴に来院し,注腸および大腸内視鏡検査で上行結腸に亜全周性の隆起性病変を認め,腹部CT検査では上行結腸の他に腹腔内数カ所に腫瘤を認めた.上行結腸癌,腹膜播種と診断し,右半結腸切除と可及的に播種の摘出を行った.患者は術後13カ月経過した現在健存中である.症例2は66歳の女性で排便時出血を主訴に来院し,大腸内視鏡検査で直腸に半周性の2型腫瘍を,腹部CT検査で多発性肝転移を認め,腟後壁合併直腸切断術を施行した.患者は術後59日目に死亡した.いずれも腫瘍細胞は多角形でシート状に配列しており,免疫組織学的にchromogranine A染色に陽性の顆粒を認め,内分泌細胞癌と診断した.内分泌細胞癌の本邦報告42例の集計では直腸に多く,リンパ節転移,脈管侵襲および肝転移を高頻度に認め,予後は不良で17例が1年以内に死亡していた.

これまでの骨盤直腸窩痔瘻の治療の問題は, 術後の創治癒の遅延, 肛門機能の低下, 肛門や創の変形, 再発などであった。これらの問題を解決するために瘻孔造影で術前に瘻管の走行を確認し, 経仙骨的アプローチで全瘻管を確実に処理し, 半閉鎖する手術を施行した。症例は40歳の男性で, 肛門周囲痛で来院し, 肛門周囲膿瘍の切開排膿後痔瘻に移行した。肛門会陰部には10時の2次口と2次口周囲の皮膚の発赤, 直腸右壁の硬化を認めた。直腸肛門管造影を併用した瘻孔造影で骨盤+坐骨直腸窩痔瘻と診断し手術を施行した。2次口と皮下膿瘍を切除し瘻管をcoring out後, 経仙骨盤直腸窩の瘻管, 膿瘍を全て切除, 掻爬した。次に, 1次口の切除, coring outを行い1次口は半閉鎖した。2次口と仙骨切開創はドレーンを留置し閉鎖した。術後経過は良好で, 術後23日目に退院し, 術後6カ月現在再発もない。