三好 広尚

＜ポイント＞急性胆管炎を疑った場合,診断基準の臨床所見(発熱・黄疸など)をチェックする.診断に必要な検査として血液検査,腹部超音波を行い,できる限りCTも実施する.診断がつき次第,初期治療(絶食,補液,電解質補正,full doseの抗菌薬)を開始する.重症度判定基準を行い,中等症以上では全身管理と緊急胆管ドレナージを実施する.専門医不在や胆管ドレナージ不可能な場合は,専門施設への搬送を検討する.(著者抄録)

膵石症に対する内視鏡的治療はESWLを中心とした膵石除去である。しかし、慢性膵炎の病態はさまざまであり、膵管狭窄や膵仮性嚢胞を合併した場合には、膵石のみならず、これら膵管狭窄、膵仮性嚢胞も平行して治療する必要がある。したがって、内視鏡的手技として、膵石除去術だけではなく膵管ドレナージなどを駆使して治療を行う必要がある。また、これらの治療を行うには、ガイドワイヤー操作、膵管口切開術、バスケットカテーテルによる結石把持、膵管ステント挿入、ENPD、膵管拡張術などさまざまな手技を体得する必要がある。さらに、膵石症に膵管狭窄や膵仮性嚢胞を合併している場合には、治療の難易度が上がる。(著者抄録)

PTCSによる胆管結石治療の基本手技について解説した。胆管結石の治療はERCP関連治療および腹腔鏡下手術の進歩により減少傾向にある。しかし、総胆管結石、肝内結石などにおいてERCP関連治療、外科治療が困難な場合は有用な治療法となる。PTCSによる結石治療のポイントとしては(1)PTCSの適応、(2)PTBDルートの作成、(3)PTCSによる結石破砕・除去・排石促進、(4)遺残結石の確認、(5)偶発症の予防と対策である。また、PTCSによる結石除去にとどまらず、肝内結石では結石除去後の肝内胆管癌の診断、胆管空腸吻合術後狭窄の治療など引き続き行う必要がある。新たな手技としては先端外径3.4mmの細径胆道鏡の開発、胆道鏡下乳頭括約筋切開術、破砕後の排石促進として経皮経肝的ドレナージルートからのバルーン拡張術、結石除去後の胆管癌の診断としてnarrow band imaging(NBI)が期待される。(著者抄録)

慢性膵炎は病期、病態に応じた治療法の選択が必要である。代償期に出現する疼痛対策として、NSAIDs、鎮痙薬、抗コリン薬、消化酵素薬、蛋白分解酵素阻害薬が用いられる。非代償期には、消化吸収障害と糖尿病のコントロールが中心となる。膵石の治療はESWLを中心に膵石除去を行うが、5〜6mm以下の小結石、浮遊結石、X線非陽性膵石においては内視鏡治療も有効である。膵管狭窄の治療には膵管ステント留置術と内視鏡的膵管バルーン拡張術がある。内視鏡治療を優先し、腹痛が再発する症例に対しては外科的治療を考慮する。仮性膵嚢胞は症状を問わず6cm以上、6週経過したものは自然消褪が期待できないため治療を行う必要がある。また感染、増大、仮性動脈瘤破裂などの危険が予想される場合も治療介入が必要である。治療には、薬物による保存的治療や内視鏡的治療・経皮的ドレナージが優先されるが、消失しない嚢胞に対しては外科的治療が適応となる。(著者抄録)

腹部超音波検査(US)による胆道・膵のがん検診で2次検査にCTを行うことが一般的であるが、CTによるがん検診の可能性について解説する。胆管がんでは、造影CTで占拠部位を診断することは有効であるが、効率の観点から単純CTを検診に用いることは困難である。・胆嚢がんでは、単純CTで胆嚢隆起性病変が描出された場合、腫瘍性病変の可能性が高いが、USに比べ描出能が劣っているため検診に用いることは困難である。膵がんでは、膵尾部病変や肥満者の膵描出がUSより優れており検診に用いられる可能性がある。CTによる膵がんの拾い上げでは主膵管拡張、限局性腫大などの所見に注目する必要がある。膵管内乳頭粘液性腫瘍分枝型は膵がんのハイリスクであり、経過観察を行うことで、早期に診断できる可能性がある。CTは膵がんの拾い上げに有用であるが、がん検診に用いるには被曝量の軽減に努める必要がある。(著者抄録)

症例は87歳男性。2012年12月、腰背部痛のため当院に救急搬送された。US、CTで胆石性胆嚢炎と診断し、経皮経肝胆嚢ドレナージ(PTGBD)を勧めたが拒否された。第4病日に吐血し十二指腸潰瘍を認め、CTで胆嚢内に気腫像と横隔膜下膿瘍に遊離ガス像を認め、胆嚢十二指腸瘻と胆嚢穿孔と診断した。膿瘍が徐々に増大したため第57病日にPTGBDと横隔膜下膿瘍ドレナージを行った。第100病日にPTGBDを第108病日に横隔膜下膿瘍ドレナージを抜去したが、第121病日に発熱があり急性胆嚢炎の再燃を認めた。PTGBDを再度実施して瘻孔を拡張後、第155病日、経皮経肝胆嚢内視鏡下に結石除去術を行った。計7回の内視鏡治療で胆嚢結石を完全に除去することができたため、第241病日、PTGBDを抜去し退院となった。胆嚢穿孔を伴った急性胆嚢炎に対し、長期間を要したが内科的に治療し得た1症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告した。(著者抄録)

症例は34歳男性。2012年2月に受けた総合健診の腹部超音波検査(US)で、胆嚢底部に大きさ17×12mmの隆起性病変を指摘され、精査のため当院を紹介された。USで有茎性、内部は比較的均一で、エコーレベルは胆嚢壁と等エコーを呈しコレステロールポリープと考えられる像であったが、造影US・CT・MRIの所見や20×9mmと増大し、直前には22×9mmであったため、胆嚢腫瘍性病変を疑い、2013年5月に腹腔鏡下胆嚢摘出術を実施した。摘出標本では大きさが20×10mmで全体に黒色を呈していた。病理組織所見はコレステロールポリープで、間質に多数のマクロファージを伴う出血が認められた。短期間で増大し、病理学的に内部に出血を認めた胆嚢コレステロールポリープは極めて稀であることから、若干の文献的考察を加えて報告した。(著者抄録)

膵石を伴う慢性膵炎に対するESWL治療について解説した。膵石に対するESWLの適応は、原則として疼痛を認める症例で、疼痛がない場合でも膵石が嵌頓している症例や、膵萎縮がない症例である。妊娠、腹部大動脈瘤を有する患者、著明な出血傾向を有する患者、心臓ペースメーカー装着中の患者には禁忌である。ESWLの衝撃波発生方式には電磁変換方式、水中スパーク方式、ピエゾ方式の3方式がある。当院では週に2回を上限にESWLを実施し、効果判定には腹部単純X線単純写真での圧迫撮影や腹部単純CTを用いて判定している。結石径が3mm以下になることを目標にESWLを継続し、膵石の詳細な把握のため、治療前後で膵管造影を必ず行う。膵石に対するESWL治療は1987年より開始されたが、2014年にようやく保険適応が承認された。ESWL単独でも治療効果はあるが、さらに内視鏡を併用することで膵石治療の成績は向上する。しかし、再発率に関しては依然として高率で、再発予防法の確立が望まれる。(著者抄録)

早期胆嚢癌の超音波診断と臨床病理学的特徴について述べた。EUSによる早期胆嚢癌の壁深達度診断は、正診率80%であった。肉眼形態ではIp型100%、Is、Is+α型55.6%、IIa、IIa+α型53.3%であり、Ip型は全例早期癌であった。肉眼形態別の壁深達度診断能はIp型100%、Is、Is+α78.9%、IIa、IIa+α80%であった。しかし、EUSではmpと漿膜下層を正確に判別できないため、早期癌と早期類似ss胆嚢癌の正確な診断は困難である。したがって、肉眼形態をより詳細に解析し診断する必要がある。また、20mm未満の隆起型早期胆嚢癌ではコレステロールポリープなど良性病変との鑑別が必要であり、表面性状、内部エコーパターン、嚢胞様構造がkeyとなる。さらに、研究段階ではあるが造影超音波検査の精度が高まり、癌において特徴的な血管構築像など、より正確な血流診断ができることを期待したい。(著者抄録)

内視鏡的膵管口切開術(EPST)の適応は、5〜6mm以下の小結石、浮遊結石やESWLにより破砕された膵石除去である。方法は胆管切開後に膵管口を切開する方法と膵管口をそのまま切開する方法がある。胆管切開をはじめに行っておくと、乳頭浮腫による一過性の胆管閉塞状態を避けることができる。胆管切開を行わない方法は、胆管切開を行う時間の短縮と、胆管切開後の膵管口の同定困難や開口部変形による挿入困難はなく、初級者でも確実に行える。内視鏡的膵石除去術はEPSTを行った後に、採石用バスケットをガイドワイヤー誘導下に膵管内に挿入し、結石を越えた部位で膵管壁を傷つけないよう中程度開き、愛護的に除去していく。EPSTの偶発症としては出血、急性膵炎、穿孔が主なもので、それぞれの予防方法と対策を解説した。膵石症に対する内視鏡治療は、良好な成績と安全性が確立されているが、限界があるため、時機を逃すことなく、外科治療への移行も考慮する必要がある。(著者抄録)

膵石の治療は原則として疼痛を認める症例で,疼痛がない場合でも膵石が嵌頓し尾側膵管が拡張している症例,膵萎縮がなく膵機能の改善が期待できる症例も適応とされている.また,ESWLを中心に膵石除去を行うことが基本であるが,5?6mm以下の小結石,浮遊結石,X線非陽性膵石などにおいては内視鏡治療のみで完結できる症例もある.膵石に対しての内科的治療は多くの報告で良好な成績が証明され,確立されてきた.しかし,膵管狭窄や仮性膵?胞を合併している膵石に対する内科的治療は未だに確立されたものはなく,限界もあるため時期を逃すことなく,外科治療への移行を考慮する必要がある.(著者抄録)

胆道感染症は早期に対処が必要な急性胆道炎(急性胆管炎,急性胆嚢炎)である.急性胆管炎の症状としては,古典的な悪寒を伴う間歇的発熱,黄疸,右上腹部痛であるCharcot3徴や急性胆嚢炎ではMurph's sign,右上腹部の腫瘤触知,圧痛などがある.さらに,敗血症に移行しDIC,意識障害,腎不全などをきたす.重症急性胆管炎ではショックをきたし死亡する場合があり,より迅速かつ適切な診断および治療を行う必要がある.(著者抄録)

好酸球性食道炎(EoE)は,食道上皮に好酸球浸潤を認める慢性のアレルギー疾患である.当院で診断された17例のEoEを対象として,臨床像,内視鏡像,治療について検討した.平均年齢は49歳,男性が70.6%を占めた.主訴は胸やけが最も多く,次いで嚥下困難,つかえ感が続いた.内視鏡所見は縦走溝が最も多く,他に輪状溝,白斑を認めた.病理組織学的所見では,食道上皮に著明な好酸球浸潤(≧15/HPF)を認めた.治療は,PPIを第一選択とし,有効4例,無効6例であった.PPIが無効であった6例のうち,4例にステロイド治療を実施したところ,全例に有効であった.近年,本疾患の罹患率は増加している.日常診療において本疾患に遭遇する機会は増すと考えられ,今後,内視鏡医や病理医には,本疾患に対する認識を高めていくことが求められる.(著者抄録)

Chronic pancreatitis is progressive and irreversible, leading to digestive and absorptive disorders by destruction of the exocrine pancreas and to diabetes mellitus by destruction of the endocrine pancreas. When complications such as pancreatolithiasis and pseudocyst occur, elevated pancreatic ductal pressure exacerbates pain and induces other complications, worsening the patient's general condition. Combined treatment with extracorporeal shock-wave lithotripsy and endoscopic lithotripsy is a useful, minimally invasive, first-line treatment approach that can preserve pancreatic exocrine function. Pancreatic duct stenosis elevates intraductal pressure and favor both pancreatolithiasis and pseudocyst formation, making effective treatment vitally important. Endoscopic treatment of benign pancreatic duct stenosis stenting frequently decreases pain in chronic pancreatitis. Importantly, stenosis of the main pancreatic duct increases risk of stone recurrence after treatment of pancreatolithiasis. Recently, good results were reported in treating pancreatic duct stricture with a fully covered self-expandable metallic stent, which shows promise for preventing stone recurrence after lithotripsy in patients with pancreatic stricture. Chronic pancreatitis has many complications including pancreatic carcinoma, pancreatic atrophy, and loss of exocrine and endocrine function, as well as frequent recurrence of stones after treatment of pancreatolithiasis. As early treatment of chronic pancreatitis is essential, the new concept of early chronic pancreatitis, including characteristics findings in endoscopic ultrasonograms, is presented.

症例は22歳、女性。健診で膵石と血清アミラーゼ高値を指摘され、2011年8月、当院を紹介された。飲酒歴、喫煙歴はない。腹部USで膵頭部主膵管内および副膵管内に最大径10mmの膵石を多数認め、体部主膵管は10mmと拡張していた。CTでは体尾部の軽度萎縮および同部のびまん性に膵石を認めた。ERCPでは頭部主膵管と副膵管内に多数の透亮像を認めたが、体部主膵管は造影されなかった。3回のESWLにより主膵管内膵石は消失したが、副膵管内膵石が残存し嵌頓していたため、内視鏡的副乳頭切開術を行って膵石を完全に除去した。比較的稀な若年性膵石に対して行った非手術的治療が有効であったので若干の文献的考察を加えて報告した。(著者抄録)

Aim: We studied eosinophilic esophagitis (EE) to clarify the clinical and endoscopic features of a Japanese case series. Methods: Records of 10 patients diagnosed with EE at our hospital between May 2010 and December 2011 were examined for age, sex, symptoms, allergic disorder, endoscopic findings, and treatment received. Esophageal wall thickness was measured by endoscopic ultrasonography (EUS). Results: Patients were seven males and three females with a mean age of 48years. Symptoms included dysphagia, heartburn, food impaction, and chest pain. Nine patients had a history of allergic diseases. Increased peripheral eosinophil count was observed in one patient whereas increased immunoglobulin E level was observed in eight patients. Endoscopic findings included longitudinal furrows in all patients, mucosal edema in nine patients, loss of vascular pattern in nine patients, white exudates in six patients, cobblestone-like appearance in five patients, and concentric rings in three patients. EUS revealed thickening of the esophageal wall in one patient. Histopathological examination revealed eosinophilic infiltration (15 eosinophils/high-powered field) in the esophageal epithelium of all patients. Treatment was required in six patients. Proton pump inhibitor (PPI) therapy was given as the first-line treatment but was ineffective in four patients and effective in two patients. Steroid therapy was given to three patients unresponsive to PPI therapy and was effective. Conclusions: EE was common among relatively young men and was associated with allergic diseases. Longitudinal furrows were observed as the most characteristic endoscopic finding. Esophageal wall thickening was not commonly observed by EUS.