加藤 久幸

＜文献概要＞Point ●術前画像診断(特にMRI T2強調画像)で腫瘍の進展範囲の評価と正確な切除範囲を設定し,手術適格例を決定する.●経口切除術は切除可能かつ術後の嚥下機能が温存できる症例がよい適応となる.●インサイドアウトの局所解剖,危険部位を理解したうえで手術を行う.

＜文献概要＞POINT ▼新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者の気管切開は,生命に関わる感染症に対峙することや,不慣れな個人防護具装着のため,一般的な環境における気管切開とは異なる。▼手術時のエアロゾルの発生に対する感染防御対策が必要不可欠である。▼十分な感染防護策のもと,関係部署と綿密な連携およびシミュレーションを行うことにより安全で確実な手技となりうる。

頭頸部悪性黒色腫は比較的稀な予後不良の疾患である。今回我々は、ヒトPD-1に対するヒト型IgG4モノクローナル抗体であるニボルマブを使用した舌根部原発悪性黒色腫例を経験したため報告する。症例は63歳男性で頸部痛、嚥下および呼吸困難を主訴に前医を受診した。口腔咽頭腔に充満する腫瘍を認め、生検にて悪性黒色腫と診断され治療目的に当科に紹介された。手術不能例と判断してニボルマブ投与の方針とした。腫瘍は著明な縮小を認めたが、過去に未報告の免疫関連有害事象(immune-related adverse event:irAEs)と考えられた気管軟骨炎が出現した。ニボルマブ使用時は様々なirAEsの出現の可能性を念頭に入れ、他科との連携による対応が必要と考えられた。(著者抄録)

症例は20歳女性で、統合失調症、てんかん性精神病の既往があり、歯磨き中に意識を消失して転倒し、歯ブラシが口腔内にある状態で救急搬送された。喉頭内視鏡検査では上咽頭腔に歯ブラシの柄側を認め、ブラシ側(先端)は下咽頭右梨状陥凹に穿通していた。頸胸部造影CTでは縦隔気腫を認め、歯ブラシ先端は右梨状陥凹から甲状腺右葉外側を通過し右腕頭静脈上縁に接していた。緊急で静脈麻酔下に前頸部を横切開し、中気管切開術を施行した。次に全身麻酔導入後に頸部皮膚を右胸鎖乳突筋前縁に沿って切開し、甲状腺右葉を翻転させ歯ブラシの先端を鎖骨裏面から慎重に引き出し、咽頭にある柄を右梨状陥凹穿通部より引き抜いた。術後2日目に自身で気管孔創部を離開させたため創部を再度縫合し、術後11日目に肺炎を認めたため抗菌薬投与を要したが、その後は経過良好で術後41日目に精神科に転科した。術後管理には精神科医の協力が不可欠であった。

CTの臨床現場における有用性は明らかである。しかし、非常に細かい領域の診断、治療を必要とする耳科領域では描出能に限界を感じる場面があったことも事実である。このほど、空間分解能を従来よりも飛躍的に高めた超高精細CTが開発され、市販が開始された。同機は従来と比べ縦横方向に2倍の密度である0.25mm四方の検出画素と小焦点の照射線源を有し、画像は最大2048×2048ピクセルで表示される。本機の耳科領域における初期経験を報告する。本機では空間分解能が明らかに改善し、鼓索神経や耳小骨などの微細な構造物、中耳炎などの進展による細かな病的変化が明瞭に描出された。また部分体積効果の改善により、従来CTでは描出が苦手とされていた。軟部組織病変、骨に近接する病変の描出能なども改善した。膨大なデータを扱う機器や表示の環境などの整備が必要である問題点が挙げられた。(著者抄録)

歯原性粘液腫瘍は2017年のWHO分類で、豊富な粘液基質の中に星状もしくは紡錐形細胞を含む良性間質性腫瘍と定義されている。歯原性腫瘍の中では1.6-2.7%とまれな疾患である。粘液腫は膠原線維を含む割合によって粘液線維腫と呼ばれる。今回われわれは、右上顎より発生した歯原性粘液線維腫を経験したので報告する。患者は31歳、男性、3ヵ月前より右鼻閉を自覚していた。初診時、右鼻腔を充満する腫瘤および無痛性の上顎歯肉、硬口蓋、口腔の腫脹を認めた。顔面CTでは腫瘍は上顎骨の破壊を伴い、上顎洞、鼻腔、硬口蓋、篩骨洞、蝶形骨洞、側頭下窩、上咽頭まで進展していた。歯肉部からの生検の結果、粘液腫と診断された。手術はWeber-Fergusonの皮切を用いて、右上顎亜全摘術を行った。病理診断にて紡錐形の間葉系細胞に異型はなく、膠原線維を多く含むことから粘液線維腫と診断された。(著者抄録)

頭頸部癌基礎研究会参加施設で2014年5月から2016年3月までに放射線療法を中心に施行するStage III/IVの中咽頭癌症例に関して集学的治療効果を検討した。全国18施設から92例が登録された。PCRでは65例(71%)にHPV陽性であった。症例の内訳では喫煙歴の有無で有意差はなく飲酒歴の有無ではHPV陽性で飲酒歴無しの割合が多く有意差がみられた。登録終了後1年の予後調査で一次治療効果について検討した。一次治療で完全奏効(CR)と判定された症例のうち治療開始から1年以内に再発、転移した症例を除外したCR症例の割合では、HPV陽性例では65例中60例で治療成功CRとなり一次治療成功割合は92.3%となった。一方、HPV陰性例では26例中、治療成功CRは15例で57.7%であった。HPV陽性例に対して化学放射線療法の効果は高く、セツキシマブ併用放射線療法(BRT)でも十分な効果を示している。また、導入化学療法(IC)が奏効してRT単独症例においても全例CRとなっている。これらの結果は今後、HPV陽性例に対して治療強度を下げた臨床試験を検討する場合に参考となると考えられる。(著者抄録)