服部 良信

緊急手術により救命し得た鈍的外傷性胸部大動脈破裂の4例を経験した. 4例とも交通事故で受傷し, 胸部大動脈峡部の破裂であった. 症例1は19歳の男性でIV-DSAのみで, 症例2は41歳の女性でIV-DSAと造影CTで, 症例3の32歳の男性と症例4の50歳の男性は造影ヘリカルCTのみで胸部大動脈破裂と診断し, 緊急手術を施行した. 症例1は一時的バイパス, 症例2は肺動脈-大腿動脈バイパス, 症例3と4は左心バイパスを補助手段に用い, 全例自己回収装置を併用した. 症例2は端々吻合で再建したが, 他の3例は人工血管で置換した. 全例術後対麻痺の合併もなく回復した. 鈍的外傷性胸部大動脈破裂の早期診断には造影ヘリカルCTは他の合併損傷の有無や程度を知るためにも非常に有用であり, 術中の経食道心エコーも有用であった.

5例の縦隔内気管損傷の手術経験を得たので考察を加えて報告した。症例1は43歳, 男性。乗用車で電柱に衝突し受傷した。気管分岐部中枢側の不完全断裂で, 右後側方開胸で損傷部を端々吻合した。症例2は51歳, 男性。乗用車で電柱に衝突し受傷した。中部気管の不完全断裂で, 胸骨正中切開で損傷部を端々吻合した。症例3は63歳, 男性。建築機械に胸部を挾まれ受傷した。気管分岐部中枢側の膜様部裂創で, 右後側方開胸で損傷部を直接縫合した。症例4は58歳, 女性。気管支喘息重積発作による人工呼吸器管理中に発生した気管分岐部中枢側の模様部裂創で, 右後側方開胸で損傷部を直接縫合した。症例5は56歳, 男性。下咽頭腫瘍で喉頭全摘食道再建術中に, 縦隔内気管の膜様部を損傷し, 仰臥位右前方腋窩開胸で損傷部を直接縫合した。5例とも修復術後の縫合不全や狭窄もなく治癒したが, 症例4は術後2カ月で喘息による呼吸不全で死亡した。

希な小児の縦隔海綿状血管腫の1例に摘出術を施行した.症例は12歳の健康な女児で, 中学1年の健康診断で胸部X線写真の異常陰影を指摘され, 当院内科で縦隔腫瘍と診断された.入院時現症では理学的所見に異常はなく, 血液生化学検査, 心電図も正常範囲であった.胸部X線写真で左上縦隔に腫瘤陰影を認め, 胸部CTで上縦隔左側に境界明瞭で内部均一の腫瘤陰影を認め, 胸腺腫が疑われた.左内胸動脈造影では, 胸腺動脈の末梢に, 腫瘤陰影に一致して, 血管新生とpooling及びcotton wool様のstainを認めた.1984年12月13日胸骨正中切開で胸腺と共に腫瘍を摘出した.病理組織学的所見では海綿状血管腫で, 悪性像はなかったが, 周囲の脂肪組織内に増殖性血管を認め, 再発の可能性が示唆された.しかし, 術後13年の経過観察では再発を認めなかった.

緊急手術により救命し得た鈍的外傷性胸部大動脈破裂の4例を経験した. 4例とも交通事故で受傷し, 胸部大動脈峡部の破裂であった. 症例1は19歳の男性でIV-DSAのみで, 症例2は41歳の女性でIV-DSAと造影CTで, 症例3の32歳の男性と症例4の50歳の男性は造影ヘリカルCTのみで胸部大動脈破裂と診断し, 緊急手術を施行した. 症例1は一時的バイパス, 症例2は肺動脈-大腿動脈バイパス, 症例3と4は左心バイパスを補助手段に用い, 全例自己回収装置を併用した. 症例2は端々吻合で再建したが, 他の3例は人工血管で置換した. 全例術後対麻痺の合併もなく回復した. 鈍的外傷性胸部大動脈破裂の早期診断には造影ヘリカルCTは他の合併損傷の有無や程度を知るためにも非常に有用であり, 術中の経食道心エコーも有用であった.

5例の縦隔内気管損傷の手術経験を得たので考察を加えて報告した。症例1は43歳, 男性。乗用車で電柱に衝突し受傷した。気管分岐部中枢側の不完全断裂で, 右後側方開胸で損傷部を端々吻合した。症例2は51歳, 男性。乗用車で電柱に衝突し受傷した。中部気管の不完全断裂で, 胸骨正中切開で損傷部を端々吻合した。症例3は63歳, 男性。建築機械に胸部を挾まれ受傷した。気管分岐部中枢側の膜様部裂創で, 右後側方開胸で損傷部を直接縫合した。症例4は58歳, 女性。気管支喘息重積発作による人工呼吸器管理中に発生した気管分岐部中枢側の模様部裂創で, 右後側方開胸で損傷部を直接縫合した。症例5は56歳, 男性。下咽頭腫瘍で喉頭全摘食道再建術中に, 縦隔内気管の膜様部を損傷し, 仰臥位右前方腋窩開胸で損傷部を直接縫合した。5例とも修復術後の縫合不全や狭窄もなく治癒したが, 症例4は術後2カ月で喘息による呼吸不全で死亡した。

希な小児の縦隔海綿状血管腫の1例に摘出術を施行した.症例は12歳の健康な女児で, 中学1年の健康診断で胸部X線写真の異常陰影を指摘され, 当院内科で縦隔腫瘍と診断された.入院時現症では理学的所見に異常はなく, 血液生化学検査, 心電図も正常範囲であった.胸部X線写真で左上縦隔に腫瘤陰影を認め, 胸部CTで上縦隔左側に境界明瞭で内部均一の腫瘤陰影を認め, 胸腺腫が疑われた.左内胸動脈造影では, 胸腺動脈の末梢に, 腫瘤陰影に一致して, 血管新生とpooling及びcotton wool様のstainを認めた.1984年12月13日胸骨正中切開で胸腺と共に腫瘍を摘出した.病理組織学的所見では海綿状血管腫で, 悪性像はなかったが, 周囲の脂肪組織内に増殖性血管を認め, 再発の可能性が示唆された.しかし, 術後13年の経過観察では再発を認めなかった.

原発性気管癌は稀な疾患である。症例は58歳の男性で、1997年3月初めに血痕が出現し、耳鼻科でポリープ様声帯と診断され通院中であった。同年8月交通薯故で某病院に入院し、血痕の喀疲細胞診で、classIIIと診断され、精査目的で9月6日当院に転院した。入院時理学的所見、血液検査、胸部単純X線写真には異常を認めなかった。胸部CTでは、気管内に突出した腫瘤を認めた。気管支鏡検査で、気管内にポリープ状の腫瘤を認め、生検で扁平上皮癌と診断された。頭部および腹部CT、骨シンチ、Gaシンチでは転移巣は認めなかった。10月21日第4〜8気管軟骨輸を環状切除、端々吻合術を施行した。病理組織検査ではCarcinoma in Situの中等度分化扁平上皮癌で、免疫組織化学検査、およびIn Situ Hybridization法の結果よりHuman papiuomavirusの関与が強く示唆された。

1985年1月より1995年12月に, 当科で手術を施行した転移性肺腫瘍の多発群19例と単発群23例を検討した。年齢は多発群平均55.2歳, 単発群平均56.4歳。原発巣の手術から肺転移が発見されるまでの期間 (DFI) は多発群平均31.8ヵ月, 単発群平均24.6ヵ月であった。多発群が部分切除10例, 肺葉切除術以上9例, 単発群が部分切除13例, 肺葉切除術以上8例であった。5年生存率は全症例では57.5%, DFIが1年未満では60%, 1年以上2年未満では58%, 2年以上では59%で, 多発群では48%, 単発群では71%であった。多発群の5年生存率は男性70%, 女性0%で, 単発群では男性69%, 女性75%であった。多発群でのDFIが1年未満は75%, 2年以上では0%であった。単発群でのDFIが1年未満は75%, 2年以上では64%であった。多発群の一側性は78%, 両側性は25%であった。多発性転移性肺腫瘍においても, 手術的に切除可能であれば, 積極的に手術療法を考慮すべきと考える。

心臓線維腫は極めて稀な疾患である. 右心室原発線維腫の手術を経験したので報告する. 症例は12歳の女児. 平成2年4月学校検診で心電図異常を指摘された. 収縮期心雑音を聴取し, 血液生化学検査, 胸部X線写真は正常, 心電図はII, III, aVF, V_3-4で陰性T波を認めた. 断層心エコーで右室心尖部自由壁に6×4×4cmの腫瘍を認めた. 同年7月12日手術施行, 腫瘍は淡黄色で右室切開にて分割し摘出した. 総重量は116gであった. 術後経過は良好で, 術後7年の現在も健康で心エコーでは再発を認めない. 病理組織所見では, 腫瘍は細胞密度の高い部分と低い部分が混在し, Masson-Trichrome 染色や Alcian blue 染色では陽性で, 鍍銀染色にも染色し, Vimentin, NSE に陽性で, Keratin, Desmin, α1-Antchymotripsin, S-100, CK-MMは陰性であった. 本邦の心臓線維腫の報告例に自験例を加えて検討し報告した.

ヘリカルCTによる3次元表面再構成画像 (ヘリカル3D-CT) によって, 異常動脈を描出できた4例の肺分画症の手術経験を得た.症例1は7歳の男児, 左肺底区の肺葉内分画症.異常血管は胸部下行大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉切除を施行した.症例2は26歳の男性, 左肺底区の肺葉内分画症.異常血管は胸部下行大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉切除を施行した.症例3は23歳の男性, 右肺底区の肺葉内分画症.異常血管は腹部大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉の部分切除を施行した.症例4は35歳の女性, 右肺底区の肺葉内分画症.異常血管は腹部大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉の部分切除を施行した.ヘリカル3D-CTは非侵襲的に肺分画症の異常動脈を立体的に描出する事ができ, その画像は手術時所見と解剖学的に極めてよく合致しており, 血管造影に代る術前検査として非常に有用である.

症例は68歳の女性.1990年9月25日原発性肺癌で左上葉切除+R2a郭清を施行した.高分化腺癌で,p-stage I(T1N0M0)であった.術後化学療法(VP-16,CDDP)を施行した.1991年7月頃より呼吸困難・喘鳴が出現した.胸部CTと気管支鏡検査で左上葉切断部の中枢側の左主気管支の狭窄を認めたが,再発は認めなかった.経過観察中狭窄による症状が進行した.1994年2月22日の胸部単純X線写真で残存下葉に腫瘤陰影を認め,CT下針生検で再発性肺癌が疑われた.他臓器転移は認めなかった.左主気管支狭窄を考慮し,4月26日左残存肺全摘術を施行した.左主気管支は上方に偏位し,時計方向に約90度捻転じ,狭窄は上薬支断端部の中枢側にあり,内径は3mmであった.再発性肺癌であった.術後呼吸困難は消失し,PSは1であった.左残存肺全摘術後3年7ヵ月で全身転移のため死亡した.

非機能性上皮小体嚢腫は希な疾患であり, なかでも縦隔内に発生するものは極めて希である.今回我々は縦隔内非機能性上皮小体嚢腫の手術経験を得たので報告する.症例は51歳の男性で, 胸部単純X線写真で右上縦隔の異常陰影を指摘された.血液検査では肝機能異常を認める以外異常なく, 甲状腺ホルモン, 上皮小体ホルモン, 腫瘍マーカーの上昇も認めなかった.CTとMRIで気管右側に直径3cmの境界明瞭な嚢胞性腫瘤を認めた.腋窩前方切開で腫瘤を摘出した.内容液の上皮小体ホルモンは24000pg/mlと高値を示し, 病理組織学的には上皮小体嚢腫であった.

心臓線維腫は極めて稀な疾患である. 右心室原発線維腫の手術を経験したので報告する. 症例は12歳の女児. 平成2年4月学校検診で心電図異常を指摘された. 収縮期心雑音を聴取し, 血液生化学検査, 胸部X線写真は正常, 心電図はII, III, aVF, V_3-4で陰性T波を認めた. 断層心エコーで右室心尖部自由壁に6×4×4cmの腫瘍を認めた. 同年7月12日手術施行, 腫瘍は淡黄色で右室切開にて分割し摘出した. 総重量は116gであった. 術後経過は良好で, 術後7年の現在も健康で心エコーでは再発を認めない. 病理組織所見では, 腫瘍は細胞密度の高い部分と低い部分が混在し, Masson-Trichrome 染色や Alcian blue 染色では陽性で, 鍍銀染色にも染色し, Vimentin, NSE に陽性で, Keratin, Desmin, α1-Antchymotripsin, S-100, CK-MMは陰性であった. 本邦の心臓線維腫の報告例に自験例を加えて検討し報告した.

ヘリカルCTによる3次元表面再構成画像 (ヘリカル3D-CT) によって, 異常動脈を描出できた4例の肺分画症の手術経験を得た.症例1は7歳の男児, 左肺底区の肺葉内分画症.異常血管は胸部下行大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉切除を施行した.症例2は26歳の男性, 左肺底区の肺葉内分画症.異常血管は胸部下行大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉切除を施行した.症例3は23歳の男性, 右肺底区の肺葉内分画症.異常血管は腹部大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉の部分切除を施行した.症例4は35歳の女性, 右肺底区の肺葉内分画症.異常血管は腹部大動脈から起始し, 肺静脈に流出し, 下葉の部分切除を施行した.ヘリカル3D-CTは非侵襲的に肺分画症の異常動脈を立体的に描出する事ができ, その画像は手術時所見と解剖学的に極めてよく合致しており, 血管造影に代る術前検査として非常に有用である.

非機能性上皮小体嚢腫は希な疾患であり, なかでも縦隔内に発生するものは極めて希である.今回我々は縦隔内非機能性上皮小体嚢腫の手術経験を得たので報告する.症例は51歳の男性で, 胸部単純X線写真で右上縦隔の異常陰影を指摘された.血液検査では肝機能異常を認める以外異常なく, 甲状腺ホルモン, 上皮小体ホルモン, 腫瘍マーカーの上昇も認めなかった.CTとMRIで気管右側に直径3cmの境界明瞭な嚢胞性腫瘤を認めた.腋窩前方切開で腫瘤を摘出した.内容液の上皮小体ホルモンは24000pg/mlと高値を示し, 病理組織学的には上皮小体嚢腫であった.

平成1年1月から平成2年6月に当科で開心術を施行した, MAXIMA(M)29例, Sarns 16310(S)36例, メラエクセランα(E)16例の臨床的検討を行った。年齢, 体重, 総充填液量, 希釈率, 体外循環時間は, M群54歳, 55kg, 2030ml, 20%, 168分, S群24歳, 30kg, 1487ml, 23%, 137分, E群44歳, 55kg, 1911ml, 21%, 153分で, 年齢, 体重, 総充填液量はS群が小さかったが, 他は差はなかった。体外循環開始時酸素濃度を70%にし, 随時調節をした。3群とも酸素加能は良好であったが, S群とE群の2.4%にPaO₂が200mmHg以下になり, M群に比しやや劣っていた。吹送ガス流量(V)と送血流量(Q)の比は, M群0.19, S群0.37, E群0.32で, PaCO₂は, M群31mmHg, S群32mmHg, E群28mmHgで, CO₂の排出能はM群がS群より優れ, S群はE群より劣っていた。3群とも加温時にはV/Qを冷却時の約2倍が必要であったが, それでもなおPaCO₂は冷却時より高かった。

昭和61年1月より平成元年7月の間に当科で無血充填の体外循環(CPB)を施行した55例を検討した。男27例女28例で体重20kg未満をA群7例, 20kg以上30kg未満をB群11例, 30kg以上をC群37例とし, 完全無輸血はA群5例, B群9例, C群30例に施行できた。各群の平均の年齢, 体重, 希釈率, CPB時間はA群5.4歳, 17.1kg, 45.9%, 57.9分, B群8.9歳, 25.9kg, 40.5%, 65.6分, C群38.2歳, 52.8kg, 30.5%, 102.9分であった。CPB中の最低血色素量(Hb)は, A群5.0±0.5g/dl, B群6.2±0.7g/dl, C群6.6±1.3g/dlで, A群はB群C群と有意差があったが, 帰室後は3群間に有意差を認めなかった。ドレーンからの出血量はA群が多い傾向にあったが, 帰室後の最低Hbとその出現日には有意差がなかった。血清総蛋白質も3群間に有意差はなく, 血小板はC群に比しA群B群が多い傾向にあった。体重20kg未満でも症例を選択すれば, 完全無輸血開心術が安全に施行できる。