石川 清仁

ホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP)を採用している全国79施設を対象に、HoLEP施行時の予防抗菌薬投与法、術後の感染症発生頻度、経尿道的前立腺切除術(TUR-P)との比較についてアンケート調査を行った。有効回答59施設を解析した結果、HoLEPの周術期に行われている抗菌薬投与方法では、多くの施設でTUR-Pと「同じ」か、「投与期間を短期間に留めて」おり、現在の投与法で術後感染症の発生率は低く抑えられている。このことからほぼ適正な投与法と考えられた。しかし、今後は急速に普及しつつあるHoLEPに関する術後抗菌薬使用のガイドライン作成が多くのエビデンスを蓄積した上で必要になってくると考えられた。

現在、本邦で尿路感染症の適用が取得できた注射用ニューキノロン系薬はパズフロキサシンのみである。その複雑性尿路感染症における菌消失率はグラム陽性菌79.3%、グラム陰性菌91.9%で、泌尿器科疾患前投薬無効症例に対する臨床効果も全体で75.8%と良好な結果であった。他の2剤も同様の効果が期待できるにもかかわらず、なぜ適用が取得できなかったのか。経口薬との薬物動態比較や尿路特有の特性を示し、海外のガイドラインを参考にしつつ、今後の泌尿器科領域に望まれる注射用ニューキノロン系薬のあり方を検討した。(著者抄録)

(目的)近年、小径腎腫瘍に対する手術療法は腹腔鏡下腎部分切除術(LPN)がトレンドである。しかし、温阻血(WIT)が必要となるLPNでは手術操作の煩雑性や時間的な制約により、出血や温阻血の延長が元で合併症のリスクが高まる傾向がある。当施設では2010年8月より小径腎腫瘍に対しロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術(RALPN)を開始し、5例のRALPNを施行した。現在までに本邦でのRALPNの報告は無く、本術式の方法、成績や安全性等を検討し報告する。(対象と方法)5症例の患者年齢は41〜65(中央値:61)歳、男性4例、女性1例。腫瘍径は15〜28(同:20)mmで、腫瘍位置により経腹膜アプローチ(2例)と後腹膜(3例)を施行した。(結果)5例のRALPNは単一術者により施行され、全例でロボット手術を完遂し開放手術への移行は無かった。手術時間は2時間30分から4時間24分(中央値:3時間09分)、出血量は10から50mL(同:29mL)で、輸血例は無かった。摘出重量は4から13g(同:7g)、温阻血時間は13から26分(同:18分)であった。術中術後に特記すべき有害事象を認めず、再手術施行例も無い。病理診断は全例とも腎細胞癌pT1aであり、マージンもフリーであった。(結論)ダビンチを導入することにより、腹腔鏡手術の難点である鉗子操作の制限は改善され、腫瘍切離、止血縫合などの手技が安定化した。ロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術は、低侵襲性を維持した上に術中術後の合併症の発生を低下させ、WITを短縮し術後の腎機能やQOLの改善にも有効と考えられた。(著者抄録)

膵臓移植とは1型糖尿病患者を対象にして，血糖コントロールの正常化，2次性合併症の発生・進展阻止，救命・延命を目的として行い，欧米では1型糖尿病の根治療法として確立されている．発症間もない頃に膵単独移植が選択され，糖尿病性腎不全を併発すると膵腎同時移植，あるいは腎移植を先行したあとで腎移植後膵移植が選択される．2010年7月の臓器移植法改正後，39件の脳死下臓器提供があって36件は家族承諾による提供であった．レシピエントの内訳を見ると，心臓：28名，肺：29名，肝臓：40名，小腸：2名，膵臓あるいは膵腎同時：30名，腎臓：47名であった．今後，心停止献腎提供の増加，小児ドナーからの提供，摘出手技の修練・統一，ドナーとレシピエントの適応検討，膵島移植のあり方が課題であろう．<br>

In this study, the causative bacteria and their sensitivity to various antimicrobial agents as well as risk factors for quinolone-resistant Escherichia coli were investigated in patients with acute uncomplicated cystitis or complicated cystitis by isolation and culture of bacteria from urine samples. In total, 1312 strains were isolated from 1009 patients with acute uncomplicated cystitis, including E. coli (63.3%), Enterococcus faecalis (12.8%) and Streptococcus agalactiae (4.6%). In addition, 994 strains were isolated from 725 patients with complicated cystitis, including E. coli (36.4%), E. faecalis (19.2%), Klebsiella pneumoniae (5.0%), S. agalactiae (4.7%) and Pseudomonas aeruginosa (4.5%). At least 90% of E. coli isolates from acute uncomplicated cystitis showed sensitivity to fluoroquinolones and cephems, whilst 70.4-88.4% of E. coli isolates from complicated cystitis were sensitive to fluoroquinolones and 85.4-89.5% were sensitive to cephems. Factors associated with quinolone-resistant E. coli included two or more episodes of cystitis within 1 year, failure of quinolone therapy, underlying urinary tract disease, prior quinolone treatment within 1 month and age ≥ 75 years. It is important to confirm the sensitivity of causative bacteria for optimal antimicrobial therapy, and empirical antimicrobial agents should be selected by considering patient characteristics and other factors.

This study was conducted by the Japanese Society of Chemotherapy and is the first nationwide study on bacterial pathogens isolated from patients with urinary tract infections at 28 hospitals throughout Japan between January 2008 and June 2008. A total of 688 bacterial strains were isolated from adult patients with urinary tract infections. The strains investigated in this study are as follows: Enterococcus faecalis (n = 140), Escherichia coli (n = 255), Klebsiella pneumoniae (n = 93), Proteus mirabilis (n = 42), Serratia marcescens (n = 44), and Pseudomonas aeruginosa (n = 114). The minimum inhibitory concentrations of 39 antibacterial agents used for these strains were determined according to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) manual. All Enterococcus faecalis strains were susceptible to ampicillin and vancomycin. Although a majority of the E. faecalis strains were susceptible to linezolid, 11 strains (7.8%) were found to be intermediately resistant. The proportions of fluoroquinolone-resistant Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, and S. marcescens strains were 35.7%, 29.3%, 18.3%, and 15.2%, respectively. The proportions of E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, and S. marcescens strains producing extended-spectrum β-lactamase were 5.1%, 11.9%, 0%, and 0%, respectively. The proportions of Pseudomonas aeruginosa strains resistant to carbapenems, aminoglycosides, and fluoroquinolones were 9.2%, 4.4%, and 34.8%, respectively, and among them, 2 strains (1.8%) were found to be multidrug resistant. These data present important information for the proper treatment of urinary tract infections and will serve as a useful reference for periodic surveillance studies in the future.

当院では2008年からInfection Control Team(ICT)が療養環境に重点を置いた定期的な病棟ラウンドを実施している。当院独自の評価表を作成し、ラウンドごとに観察項目をしぼり、効率的なラウンドを目指した。半年間のラウンド結果を評価したところ、回数を重ねることで改善につながることが判明した。次のステップとしてICTの指摘による改善に頼るのではなく、リンクナース自身の問題意識を高めることが良好な療養環境の維持に反映すると考え、現行のICTメンバーのラウンドからリンクナースによる病棟ラウンドへの変更に取り組んだ。変更に際しリンクナースの自己評価も追加し実践した。さらに、改善すべき点を明確にする目的でマイナス査定の点数化をおこない比較した。変更後も同様に改善がみられ、継続できることがわかったが、観察項目や病棟間には差があることも判明した。ICTの一方的なラウンド評価で終わるのではなく、リンクナースが相互および自己評価することで日常の監視効果も期待でき、病院全体の感染対策の底上げにつながると思われた。(著者抄録)

急性単純性膀胱炎、複雑性膀胱炎患者の患者背景調査を実施するとともに、各疾患別の原因菌の種類・分布と各種抗菌薬に対する感受性を検討した。さらに、キノロン耐性大腸菌が検出されるリスク因子を検討した。急性単純性膀胱炎患者1317例から1699株、複雑性膀胱炎患者643例から880株を分離した。急性単純性膀胱炎由来のE.coliのフルオロキノロン系薬(FQ)、セフェム系薬(CEP)に対する感性率はいずれも90%以上で、複雑性膀胱炎由来のE.coliのFQに対する感性率は67.5〜86.9%、CEPに対する感性率は83.9〜88.5%であった。キノロン耐性大腸菌が検出されるリスク因子を検討し、1年以内の膀胱炎の罹患回数が2回以上の症例、今回の膀胱炎に対してキノロン薬が無効であった症例、複雑性膀胱炎の症例、1ヵ月以内にキノロン薬の投与歴のある症例、75歳以上の症例の5項目であった。

MRSAの検出は,直ちに抗MRSA薬投与につながるものではなく,臨床経過をみながら保菌・感染のいずれであるかを考え,感染症と判断した場合にのみ抗MRSA薬が使用される。特に泌尿器科領域におけるMRSAは,付着に関する尿路病原性の特性により単純性尿路感染症の起炎菌にはなりえないが,尿路変向後の患者や担癌患者,腎移植後の患者から複雑性尿路感染症や敗血症,術後の創部感染の起炎菌として散見される。治療に関しては,正確な診断のもとに4種類の抗MRSA薬の特徴を理解したうえで適正に使用するべきである。血中濃度モニタリングは全症例で必要となるが,特に腎機能障害患者への投与には注意を払う必要がある。(著者抄録)

複雑性腎盂腎炎は基礎疾患を解決しない限り、感染状態を改善することは困難であることから有熱性の症例を除いて抗菌薬は投与されない。しかしながら急性増悪をきたした場合には難治性で重篤な状態に陥りやすい特徴も併せ持つ。我々の検討では入院が必要となる重篤な腎盂腎炎は複雑性が多く、その3割以上が敗血症に陥ること、急性増悪時の起炎菌は60%が大腸菌であることが判明した。抗菌薬治療の基本方針は「十分な期間を十分量で徹底的に行う」であり、そのためにはde-escalationによる狭域抗菌薬への変更が不可欠となる。(著者抄録)

PURPOSE: Recurrent upper urinary tract infection is a common complication of vesicoureteral reflux that often leads to irreversible renal scarring. In our previous study of a rat model of renal bacterial infection we performed global gene expression profiling of the kidney during the onset of renal scarring. We have further investigated the product of an up-regulated gene product, NGAL, in this animal model to evaluate its potential usefulness as a biomarker of renal scarring. MATERIALS AND METHODS: Renal NGAL mRNA and protein levels were examined by real-time polymerase chain reaction, Western blot and immunohistochemistry. Urinary NGAL levels were monitored by direct enzyme-linked immunosorbent assay. RESULTS: Rat renal NGAL mRNA and protein levels were found to be increased soon after bacterial injection. They then decreased rapidly but subsequently persisted at high levels until the 6-week time point after injection. On histological analysis we found that NGAL protein was overproduced in macrophages and renal tubular cells 2 weeks after injection. However, renal tubular cells continued to produce NGAL 6 weeks after injection, whereas this expression was lost in infiltrating cells. Rat urinary NGAL levels were also markedly increased at the early stages of infection and they persisted at high levels throughout the latter stages of the experiment. CONCLUSIONS: Urinary NGAL may be a potential noninvasive diagnostic biomarker of renal scarring.

The low virulence of quinolone- and fluoroquinolone-resistant Escherichia coli strains is known, although the reasons for this remain unclear. We surveyed the mutation patterns of quinolone resistance determining regions (QRDRs), phylogenetic distribution, prevalence of 18 urovirulence genes, and PAIusp subtypes in 89 fluoroquinolone-resistant E. coli (FQREC) isolates obtained from patients with cystitis and compared them with those of their fluoroquinolone-susceptible counterparts (FQSEC). Phylogenetic group B2 was significantly less prevalent in FQREC than in FQSEC (49% versus 78%; P=0.0138), but it still dominated, followed by phylogroup D (35%), in FQREC. When the prevalences of virulence factor (VF) genes were compared between FQREC and FQSEC, sfa/foc, cnf1, hly, kpsMT, ompT, ibeA, usp, and iroN showed significantly lower prevalences in FQREC than in FQSEC (1.1% versus 24% [P<0.0001], 0% versus 29% [P<0.0001], 7.9% versus 33% [P<0.0001], 74% versus 90% [P=0.01], 71% versus 87% [P=0.017], 5.6% versus 37% [P<0.0001], 54% versus 82% [P<0.0001], and 7.9% versus 32% [P=0.0001], respectively), whereas aer, iha, and ETTT showed significantly higher prevalences in FQREC (85% versus 36% [P<0.0001], 66% versus 29% [P<0.0001], and 53% versus 16% [P<0.0001], respectively). Furthermore, a similar difference in prevalences of uropathogenic VF genes was seen between FQREC and FQSEC in phylogroup B2. This indicated that the low virulence in FQREC was intimately correlated with a lesser distribution of VFs in phylogroup B2, which dominated in FQREC and FQSEC. It was interesting that the mutation pattern of Ser83Leu and Asp87Asn encoded in gyrA and Ser80Ile and Glu84Val encoded in parC was frequently found in FQREC isolates that belonged to phylogroup B2 and that most of these isolates showed PAIusp subtype 2a. PAIusp subtypes 1a, 1b, and 2b, which were frequently seen in FQSEC, were rarely found in FQREC. These results suggested that the acquisition of fluoroquinolone resistance, e.g., mutations in QRDRs, might be a specific event in limited strains, such as those that possess PAIusp subtype 2a in phylogroup B2.

74歳男性。患者は多発性骨転移を有する前立腺がんと診断され、骨痛が増強したため疼痛コントロール目的に入院となった。ドセタキセルによる化学療法とともにゾレドロネート(ZA)を投与し、疼痛日記による疼痛評価とSF-36によるQOL評価を行った。その結果、疼痛緩和が得られるとともに、QOLも改善した。

ネームホルダーストラップの導入後6ヵ月目にMRSAの汚染調査を行った。当院職員の各職種から無作為に100名を選出しスタンプ培地で調査した。病棟看護師45名中6名(13.3%)、外来看護師15名中2名(13.3%)、事務職員5名中1名(20.0%)、医師16名中2名(12.5%)からMRSAが検出された。MRSA検出数はMRSA感染・保菌割合が高い病棟で多い傾向にあった。また褥創ケアにかかわる看護師から検出されたMRSAの菌数は顕著に多く、ネームホルダーストラップの汚染危険度はMRSA患者との接触回数、接触の密度と密接な関係があると考えられた。(著者抄録)

Renal scarring is a serious complication of chronic pyelonephritis that occurs due to vesicoureteral reflux. In our study, we performed global expression profiling of the kidney during renal scarring formation in a rat pyelonephritis model. An inoculum of Escherichia coli was injected directly into the renal cortex. Histologically, renal scarring developed during the 3-to-4 week period after injection. The time-course expression profile of 18,442 genes was then analyzed using microarrays, followed by validation with real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR). Most of the genes found to be up-regulated during renal scarring are associated with immune and defense responses, including cytokines, chemokines and their receptors, complement factors, adhesion molecules and extracellular matrix proteins. These genes were up-regulated as early as 1 week after injection, when no fibrotic changes were yet evident, peaked at 2 weeks, and gradually decreased thereafter. However, a subset of cytokine genes was found to be persistently activated even at 6 weeks after injection, including interleukin (IL)-1beta, transforming growth factor (TGF)-beta, and IL-3. Further statistical analysis indicated that the pathways mediated by these cytokines are activated concomitantly with renal scarring formation. The products of these genes may thus potentially be novel non-invasive diagnostic or prognostic biomarkers of renal scarring.