金田 嘉清

【はじめに】地域在住での比較的自立度の高い高齢者であっても，転倒リスクは経年的に上昇すると報告されており，早期より転倒ハイリスク者を識別し，転倒予防活動を展開する必要がある。われわれは，文部科学省の高齢者向けの新体力テストを用い，屋外歩行が自立している地域在住高齢者の転倒を予測できるのではないかと考えた。本研究の目的は，屋外歩行が自立している地域在住高齢者を対象に，「過去１年間の転倒経験の有無」と「新体力テスト6項目」の結果を比較検討し，転倒に関係する評価を明らかにすることである。【方法】対象は，地区の公民館まで自力で通うことができる60歳以上の地域在住高齢者とした。新体力テストは，握力・上体起こし・長座体前屈・開眼片足立ち・10m障害物歩行・6分間歩行の6項目を実施した。質問紙調査から，対象を過去１年間に転倒経験がある群と転倒経験のない群の2群に分類し，6項目の平均値の差をMann-Whitney U検定にて比較分析した。さらに，有意差（p＜0.05）のあった項目を独立変数，転倒経験の有無を従属変数とした多重ロジスティック回帰分析を行い，転倒発生のOdds比を求めた。また転倒経験の有無を状態変数としてROC曲線を描き，AUC， Cut off値，転倒予測感度，特異度を求めた。【結果】女性高齢者76名（年齢73.6±8.3歳）中，質問紙の結果から，転倒群は12名（年齢73.4±7.6歳），非転倒群は64名（年齢73.0±8.5歳）であり，転倒発生率は15.8%であった。両群における新体力テスト6項目の比較から，開眼片足立ち，10m障害物歩行，6分間歩行で有意差（p＜0.05）を認めた。これら3項目を独立変数，転倒経験の有無を従属変数とした多重ロジスティック回帰分析を行った結果，10m障害物歩行のみ有意差（p＝0.005）を認め，Odds比は1.473（95%信頼区間1.127-1.924）であった。なお，ROC曲線よりAUC＝0.763, Cut off値8.7秒，転倒予測の感度は100%, 特異度は57.8%であった。【考察】新体力テスト6項目中10m障害物歩行は，転倒のOdds比が1.473であり，対象群の転倒に深く関与していることが示唆された。10m障害物歩行は特異度が低いものの感度は100%であった点から，10m障害物歩行は，屋外歩行が自立している地域在住高齢者の一次スクリーニングとして有用であることが示唆された。今後，スクリーニングとしての活用法だけではなく，高齢者自身がバランス保持能力を把握し，合わせて日常生活での転倒予防の留意点などを指導することが望まれる。

[Purpose] The difficulty levels of level-2 OSCE (examination and measurement skills) items were examined, with a view to providing reference data for the determination of students' skills. [Subjects] A total of 284 graduates of physical (PT) and occupational (OT) therapy classes of 2011 (59 and 40), 2012 (46 and 36), and 2013 (61 and 42, respectively) were studied, with PT or OT faculty members as OSCE examiners and a simulated patient. [Methods] Scores for 11 level-2 OSCE items were compared between before and after clinical training. [Results] Scores markedly increased after clinical training. On comparison among the items, scores for sensory examination were the highest, and those for interviews were the lowest. [Conclusion] The results of this study indicate the necessity of considering an appropriate combination of different difficulty levels when adopting OSCE-based educational approaches.

Neuromuscular electrical stimulation (NMES) can be used as treatment for spasticity. The present study examined differences in time-dependent effects of NMES depending on stimulation frequency. Forty healthy subjects were separated into four groups (no-stim, NMES of 50, 100, and 200 Hz). The un-conditioned H-reflex amplitude and the H-reflex conditioning-test paradigm were used to measure the effectiveness on monosynaptic Ia excitation of motoneurons in the soleus (SOL) muscle, disynaptic reciprocal Ia inhibition from tibialis anterior (TA) to SOL, and presynaptic inhibition of SOL Ia afferents. Each trial consisted of a 30-min period of NMES applied to the deep peroneal nerve followed by a 30-min period with no stimulation to measure prolonged effects. Measurements were performed periodically. Stimulation applied at all frequencies produced a significant reduction in monosynaptic Ia excitation of motoneurons in the SOL muscle, however, only stimulation with 50 Hz showed prolonged reduction after NMES. NMES frequency did not affect the amount of disynaptic reciprocal Ia inhibition and presynaptic inhibition of Ia afferents. The results show a frequency-dependent effect of NMES on the monosynaptic Ia excitation of motoneurons. This result has implications for selecting the optimal NMES frequency for treatment in patients with spasticity.

[Purpose] The aim of this study was to examine the applicability of the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) to postgraduate education systems for novice and mid-career therapists in workplaces. [Subjects] Physical and occupational therapists with 1 to 5 years of clinical experience took the OSCE to assess their learning, with a physical or occupational therapy faculty member and a clinical supervisor as examiners. Another clinical supervisor acted as a simulated patient. [Methods] A Wilcoxon signed-rank test was performed to compare skills between before and after OSCE-based learning, and a Mann-Whitney U test was used to compare them between therapists with 1 to 2 years (novice) and 3 to 5 years (mid-career) of clinical experience. [Results] While no experience-related differences were observed in behavioral aspects, mid-career therapists exhibited markedly higher scores compared with novices in technical aspects, such as skills to guide patients for standing up, transfer, and dressing. [Conclusion] The OSCE may be sufficiently applicable to postgraduate education systems in workplaces.

[Purpose] To examine agreement rates between faculty members and clinical supervisors as OSCE examiners. [Subjects] The study subjects were involved physical and occupational therapists working in clinical environments for 1 to 5 years after graduating from training schools as OSCE examinees, and a physical or occupational therapy faculty member and a clinical supervisor as examiners. Another clinical supervisor acted as a simulated patient. [Methods] The agreement rate between the examiners for each OSCE item was calculated based on Cohen's kappa coefficient to confirm inter-rater reliability. [Results] The agreement rates for the behavioral aspects of the items were higher in the second than in the first examination. Similar increases were also observed in the agreement rates for the technical aspects until the initiation of each activity; however, the rates decreased during the middle to terminal stages of continuous movements. [Conclusion] The results may reflect the recent implementation of measures for the integration of therapist education in training schools and clinical training facilities.

[Purpose] To examine the effects of intervention combining individualized and group rhythm (To-balance) exercises on the mental and physical functions of the elderly requiring low level care. [Subjects] A total of 29 elderly persons requiring level 2 assistance to level 2 who were and using outpatient care services participated in this study. [Methods] The participants were randomly allocated to 2 groups: To-balance, and Sitting. The former group performed individualized and To-balance group exercises, while the latter group performed individualized exercise, as well as group exercise while sitting on a chair. The effects were evaluated through somatometric, physical fitness, and mental function measurements before and 3, 6, and 9 months after the initiation of the intervention. [Results] The lower-limb muscle strength and mental function significantly improved in both groups. Particularly, in the To-balance group, early improvement in balance and gait ability were observed. [Conclusion] The To-balance exercise may be useful for quickly improving the elderly's static balance ability.

歩行時模擬スリップ刺激に対する姿勢制御反応について手提げ運搬の有無により比較検討した。健康成人男性20例を対象とした。荷物を持たない定常歩行中と荷物運搬(左手提げかばん、右手提げかばん)歩行中の右踵接地時に模擬スリップ刺激を与え、刺激に対する姿勢制御反応を三次元動作解析装置で分析した。姿勢制御反応は、「刺激側下肢のみで支持し、非刺激側下肢を離地してステップする反応」(S反応)、「非刺激側下肢は離地せずに両下肢にて支持する反応」(DS反応)とした。S反応はDS反応に比べて仮想重心後方移動と体幹軸後傾が大きく、DS反応はS反応に比べて仮想重心右方移動と体幹軸右側屈が大きかった。右手提げはDS反応の出現数が定常に比べて有意に多く、S反応における非刺激側下肢のステッピング開始時間が他の条件に比べて遅くなる傾向があった。

理学療法士(PT)専攻49名と作業療法士(OT)専攻44名を対象に客観的臨床能力試験(OSCE)レベル2課題(検査・技術面の評価)の成績を基にし、検者間の採点差について検討した。その結果、1)PTとOT専攻において検者間で有意差のあった項目はMMT上段:段階3(Fair)のテスト(技術項目)、バイタルチェック:手順の説明(接遇・態度の項目)、療法士面接:共感的理解の態度(接遇・態度の項目)であった。2)採点差があった技術項目の共通点は1項目に2つの評価課題がある項目と検者の見る位置により評価が変化する項目、接遇・態度の項目の共通点は声の明瞭度や仕草・表情であった。3)検者間の評価基準を確認するためには模擬患者と検者が話し合いをするための時間をOSCE実施直後の即時フィードバックの前に設けることが必要と考えられた。このことにより検者間の評価差が生じ難くなり、更にはフィードバックが学生にとって明確なものになるものと示唆された。

BACKGROUND: Motor dysfunction after stroke might be improved by neuromuscular electrical stimulation (NMES) combined with 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in patients with moderate and severe motor dysfunction. OBJECTIVE: This preliminary study tested the effect of this treatment combination. METHODS: Fifteen patients (60.5 +/- 10.3 years old) participated in the study. All patients had been affected by cerebral artery infarction or hemorrhage and had moderate or severe motor dysfunction in their affected hand. The patients received NMES at paretic wrist extensor muscles combined with rTMS over the unaffected M1 hemisphere twice a day, six days/week over two weeks. All participants underwent the following battery of tests to evaluate the motor function of the affected hand: Upper limb Fugl-Meyer Assessment (UFMA), Wolf Motor Function Test (WMFT), and Box and Block Test (BBT). RESULTS: UFMA, WMFT, and BBT scores improved significantly after the study. CONCLUSIONS: These results suggest that NMES combined with rTMS could be useful for recovery of moderate and severe motor function after stroke.

Objectives: To develop effective electrical stimulation treatment to reduce spasticity, we examined the optimal stimulus point of the common peroneal nerve. Materials and Methods: The locations of selective stimulus points for the deep peroneal nerve or superficial peroneal nerve fiber were examined in 25 healthy subjects in both legs (50 legs) using the ratio of the tibialis anterior (TA) to the peroneus longus (PL) M-wave amplitude (TA/PL ratio). In addition, we measured reciprocal Ia inhibition in ten healthy subjects. The amount of inhibition was determined from short-latency suppression of the soleus (Sol) H-reflex by conditioning stimuli to the deep or superficial peroneal nerve. The paired t-test was used for statistical analysis. Results: The mean TA/PL ratio during deep peroneal nerve stimulation was significantly different from superficial peroneal nerve stimulation (p < 0.001). The mean stimulus point for the deep peroneal nerve was located 7 +/- 5mm distal and 3 +/- 6mm anterior from the distal edges of the head of fibula and was markedly different from the stimulus point for the superficial peroneal nerve (20 +/- 7mm distal and 12 +/- 8mm posterior). During deep peroneal nerve stimulation, the mean conditioned H-reflex was depressed to 83.8 +/- 10.7% of the unconditioned value of the H-reflex. In contrast, during superficial peroneal nerve stimulation, the mean conditioned H-reflex increased to 105.3 +/- 5.2%. These values were significantly different (p < 0.001). Conclusions: In the present study, we revealed a stimulus area of the deep peroneal nerve. Also, we observed the inhibitory effects of stimulation upon the deep peroneal nerve at individual stimulus point. Our results appear to indicate that localized stimulation of the deep peroneal nerve is more useful for the reduction of ankle spasticity.

近年、進歩している多種の歩行分析機器は臨床ではほとんど活用されていない。トレッドミル歩行分析は省空間・省時間性、多数歩計測の容易性、手すり・懸垂補助による低歩行能力者計測、多様な運動表現などの利点を生かし、歩行分析機器の臨床導入を可能にする手段である。また、三次元動作解析を用いたトレッドミル歩行分析は、リサージュ図形の表現に有利であり、運動の再現性や運動パターンの分析の指標として活用できる。筆者らはリサージュ図形を活用した新しい表現法:リサージュ概観図を開発した。リサージュ概観図はトレッドミル歩行時の身体10個のマーカと合成重心のリサージュ図形を平面上(矢状面、前額面、水平面)に表したものである。リサージュ概観図は肢節の各運動軌跡と肢節間の相対的な位置関係を表現しており、歩行の概観を直感的にイメージしやすく、視診との親和性が高いと考えられる。(著者抄録)

The purpose of present study is to estimate the optimal stimulus intensity envelope for drop foot rehabilitation based on a kinetic perspective. The voluntary and electric-stimulated elicited dorsiflexion torque responses of 11 healthy subjects were measured. During dorsiflexion, we recorded the tibialis anterior (TA) electromyography (EMG) or the stimulation intensity at four angles of the ankle joint. From these measurements, we derived two approximate equations that estimate dorsiflexion produced by either voluntary contraction or by electrical stimulation using a sigmoid function and a stepwise-regression analysis. We then tested the predictive capability of the model using Pearson correlation. Both equations indicated high correlation coefficients. Finally, we derived a relation between the TA EMG amplitude and stimulation intensity. From the obtained equation, we determined the optimal stimulus amplitude. We assume that the derived stimulus intensity envelope, calculated from EMG amplitude and angle of ankle joint, satisfies kinetic demand. © 2012 Informa UK, Ltd.

脳卒中166例を対象に,異常感覚の有無を確認した上で,11項目の感覚検査,SEP検査を実施した。SEP波形は中潜時波形障害度分類を用いて3段階に分類し,そのうち良好型に分類された波形は,さらに3つの型に細分類した。そして,各種感覚障害との関係について検討した。その結果,1.SEP中潜時波形障害度分類と内側毛帯系感覚との相関は高かった。2.毛帯外路系感覚でも識別的要素が含まれる検査の場合,内側毛帯系が関与する可能性があると考えられた。3.SEP良好波形の細分類は,失語症や高次脳機能障害を有する脳卒中患者の客観的な感覚機能評価法として有用であると考えられた。

[Purpose] This Study was performed to clarify the relationship between respiratory muscle strength and exercise tolerance. [Subjects and Methods] Nine healthy adult male subjects (mean age 20.9 +/- 0.3 years) were instructed to perform a ramp load exercise using a cycle ergometer. As measures of inspiratory muscle strength, maximal expiratory mouth pressure (PEmax) and maximal inspiratory mouth pressure (PImax) were measured before exercise and immediately, 15 minutes and 30 minutes after exercise. As measures of respiratory response, minute ventilation, respiratory frequency, tidal volume and oxygen uptake were measured using an exhaled gas analyzer. Heart rate was calculated from R-R intervals on an electrocardiogram as a measure of heart rate response. [Results] The results revealed significant Correlations between PEmax and maximal exercise load, PImax and maximal exercise load, PEmax and peak (V) over dotO(2) and PImax and peak (V) over dotO(2). PEmax measured immediately after exercise was lower than that measured immediately before exercise. [Conclusion] These findings suggest a correlation between respiratory muscle strength, especially expiratory muscle strength, and exercise performance.

トレッドミルでの使用を主たる用途とする3次元歩行分析システム(KinemaTracer)について,臨床使用の前提条件となる精度の検討を行った.方法は,臨床歩行分析懇談会主催のシステム検討会で用いられた方法に準じて,平地およびトレッドミル条件で,計測空間内を剛体のオブジェクトを持って移動し,距離(真値898mm)および角度(真値90度)を測定した.結果は,トレッドミル条件の距離計測で上下方向907.8±1.8mm,進行方向902.7±1.9mm,左右方向896.9±3.4mmで,角度計測では90.7±0.7度であった.KinemaTracerは高額なリアルタイム計測機器に比べ計測精度は劣るものの,トレッドミル歩行分析に使用する場合,原則的に多数歩データの平均値を用いる計測であり,数学的な収束によって実質的な精度の向上が期待できる.このため臨床使用には十分耐えられると考えられた.(著者抄録)

脳血管障害患者166例を対象に定量化に努めて感覚評価を行い,手指の異常感覚の有無と各種感覚検査の結果について検討した。また,CTによる視床皮質路上の病巣の有無と異常感覚の有無との関係についてもあわせて検討した。その結果,1.対象者166名のうち,98例(59.0%)に異常感覚があることがわかった。2.98例について,異常感覚は視床皮質路上の病巣の有無に関係なく生じていたが,異常感覚の発現時期は明確に検討できなかった。3.振動覚を除く他の感覚種は,障害されるか否かの二極化傾向にあった。4.二点識別覚や書画覚,形態覚などの難易度の高い感覚種は異常感覚により障害されやすくなることが示唆された。

1.脳卒中患者に対する部分免荷トレッドミルの活用について概説する。2.部分免荷トレッドミルは、運動学習理論に基づいて活用することが重要である。3.脳卒中患者に対して使用するトレッドミルとして推奨されるのは、一般的に市販されているものに比べ、歩行面(ベルト面)の前後長が長く、左右幅が広く、さらに速度設定、手すりでの昇降の微調整ができるものである。4.脊髄損傷者を対象とした神経生理学的研究では、脊髄中枢パターン発生器が賦活され筋活動が誘発されるなどと報告されているが、脳卒中患者に関する報告はまだ少ない。5.先行研究や筆者らの自験例の結果を踏まえると、部分免荷トレッドミルを活用した歩行訓練により、歩行速度の上昇、歩行の耐久性向上といった効果を期待することができる。(著者抄録)

【目的】 過去の報告ではADLと難易度についての報告はみられているが、FIM運動項目の中での介助量研究報告は少ない。ADL訓練を行う際の着眼点をみつけることを目的とし今回の研究を行った。 【対象】 研究期間は2009年4月から2009年6月の間に当院に入院していた脳血管障害患者55名（男性：19名 女性：36名）とした。疾患内訳は脳梗塞 41名 脳出血 9名 その他 5名であった。平均年齢は74.9±13.1歳であった。 【方法】 今回、FIM運動項目を評価する際に含まれる内容をさらにFIMに準じて「自立」から「全介助」までの7段階評価（食事では「準備」「口まで運ぶ」「咀嚼、嚥下」「食べ残しを集める」の４項目でFIMは採点を行う。今回はこの4項目それぞれFIMに準じて7段階評価した）を行った。そして、「自立」「修正自立」を自立群、「監視」を監視群、「最小介助」から「全介助」までを介助群とし、自立群、監視群の割合を調査した。 【結果】 食事は「摂食、嚥下」「口に運ぶ」の自立度が高いが、「準備」の自立度が低かった。移乗動作は「立ち上がり」の自立度は高いが、「方向転換」の自立度が低かった。更衣動作(上衣、下衣)は「片腕を通す」など開始動作の自立度が高く、開始動作ができないと残りの項目は自立度が低かった。トイレ動作は「拭く」ことの自立度は高いが、「服の上げ下げ」の自立度は低かった。清拭は遠位にいくほど自立度が低下した。 【考察】 今回の結果では食事の自立度が最も高かった。しかし、食事の項目で「口に運ぶ」ことが出来ない場合は、他のFIM項目の自立度も低下していた。 更衣はFIM3点と4点では「片腕を通す」など開始動作の自立度が変わってくる。これは開始動作がその後の動作に影響したものだと考える。移乗動作はFIM3点と4点では「立ち上がり」の自立度が変わってくる。4点になるかどうかは「立ち上がり」の影響が考えられる。今回の結果から、FIM3点と4点ではポイントとなる項目があった。また、食事で「口に運ぶ」ことが行えないとADLに影響を及ぼすことが示唆された。