金田 嘉清

学生の学習到達度の評価基準を統一する目的で,客観的臨床能力試験(OSCE)を療法士教育に取り入れることを考え,独自に作成した30課題から3課題のOSCEを選択し,実施方法を変えて2回実施した.最大評点差は,接遇・態度を除いて第2回OSCEでの点差が大幅に少なくなった.各評価者間の評点の一致率(ICC)は,第2回OSCEで一致率が上昇した評価者も存在したが,一致率が下がった評価者も存在した.評価者間で差が生じやすかった評価項目を確認すると,接遇・態度は声の明瞭度や仕草・表情などの項目で,ROM測定ではゴニオメーターの軸が正しく合っているか,模擬患者への説明・了承を得ることが十分であったかなどの項目,移乗動作訓練では重心移動の指示や轡部の位置などに対する口頭指示が適切にできたかという項目であった

Objective: To validate the effectiveness of the Full-time Integrated Treatment (FIT) program that is characterized by rehabilitation 7 days/wk, encouragement of daytime activity, and enhanced communication between staff in stroke rehabilitation. Design: Since our facility changed from the conventional rehabilitation system of 5 days of treatment to the FIT program in December 2000, we compared the conventional rehabilitation program with the FIT program at our hospital. The conventional treatment group and the FIT group consisted of 48 and 58 first-stroke hemiplegics, respectively. Results: The motor subscore of the FIM(TM) instrument at admission and at discharge was 64.3 and 77.0 in the conventional group and 60.6 and 80.9 in the FIT group, respectively. The length of stay and efficiency of the FIM instrument were 80.0 days and 0.16 in the conventional group and 69.8 days and 0.30 in the FIT group, respectively. These differences between groups were statistically significant, with the exception of admission FIM data. Conclusions: Because the FIT program attained a higher discharge FIM level with a shorter length of stay, the FIT program was concluded to be an efficient and effective method of stroke rehabilitation.

【はじめに】一般に歩行の3次元動作解析（以下3D解析）では，平地上で計測した数歩のデータで議論する場合が多いが，統計的解析を行うには十分でない．そこで，我々は多数歩計測が容易なトレッドミルを使用した3D解析法を開発している．この3D解析法では，多数歩計測により身体の連続的な軌跡の表示が可能である．今回，我々は，歩行分析の指標となる足部の軌跡を連続的に計測することで，トレッドミルを使用した3D解析の有用性について検討した．【対象と方法】健常成人3名に対し，1，2，3，4，5，6km/hの6通りの歩行速度でトレッドミル歩行を行い3D解析を行った．3D解析には，トレッドミル歩行解析が可能なキッセイコムテック社製の三次元動作解析システムを使用した．計測時間は20秒間とし，その間の時間因子および側方からの足部軌跡の解析を行った．なお，被験者には各歩行速度ごとに十分な練習を行った後計測を行った．【結果】各被験者のトレッドミル歩行時の計測歩数は，10から20歩行周期と多数歩の計測が可能であった．時間因子では，速度が上昇するにつれて重複歩時間は短縮した．また，重複歩時間の変動係数は，1km/hと2km/hの時に大きな値になった．足部軌跡については，多数歩の足部軌跡を重ね合わせた状態での表示が可能になり，直感的に足部の動きを見ることができた．各速度間で軌跡の形状には大きな差は認められず，速度に関わらず一定の軌跡を描いていることがわかった．また，重ね合わされた足部軌跡のばらつきについては，1km/hと6km/hの時に大きくなった．【考察】トレッドミルを使用した3D解析の利点として，広大なスペースを必要としないで連続歩行による多数歩の計測・解析が可能，同一位置を連続歩行するため歩行時の軌跡などの視覚的情報により左右差や動作のばらつきなどが直感的把握が可能などが考えられる．今回の検討では，足部軌跡を3D解析によって直感的に速度間の軌跡の形状やばらつき度合いを理解することができた．この低速度と高速度での足部軌跡にばらつきが認められた理由としては，歩行の自動化が図れずに一定のリズムで歩行が行えなかったためと考えられる．歩行障害を呈した症例では歩行時の振り出しが一定にならず，ばらつきが認められることが多いため，今回のトレッドミルを使用した3D解析で足部軌跡のばらつきを検討することは，臨床的な歩行分析を行う際の基礎データになりうると考えられ，有用性があると思われた．なお，今回の検討では，生理的分析や筋電図学的な分析を行っていないため今後の課題としたいと考える．

【はじめに】 理学療法士・作業療法士(以下，PT・OT)の養成教育は，態度・知識・技術の習得を目標にしている．その中で，臨床実習における指導形態は，各実習施設の指導者が直接患者を介して指導する形式をとっている．しかし，実際には症例レポートを介しての指導が中心となっており，知識・技術・態度について十分行われていないのが現状である．また，臨床実習の評価結果からは各指導者ごとの採点基準が一定していないことが問題となっている．そこで，我々は臨床に必要な知識・技術・態度の到達度を客観的にとらえるため，近年，医学部教育の中で注目されている客観的臨床能力試験(以下，OSCE)を用い，その有用性について検証ので報告する．【対象】 対象者は，平成14年度に3年次の臨床実習実施中である理学療法科6名・作業療法科5名とした．【方法】 まず，OSCEを3段階に定義付けした．レベル1(1年生対応)は， 医療人として基本的態度をそなえていること，訓練機器および介助法が理解できていること．レベル2(2年生対応)は，各種検査・測定方法を説明でき適切に実施することができる．レベル3(3年生対応)は，患者の状態に応じて適切な訓練を実施することができる（具体的には：口頭指示レベルで訓練を実施する，介助しながら訓練を実施する，患者のリスクを考慮して訓練を実施する）とした．今回は，各レベルから一つずつOSCE項目を設定し実践した．レベル1は，患者との会話を通して適切にコミュニケーションがとれるかを評価目的とした「接遇・態度」，レベル2は，肩関節外転のROM測定，レベル3は，口頭指示による移乗訓練とした．対象者は，1ステーション5分間の評価時間を設けて3箇所行った．評価者はPT・OT合計4名配置し，模擬患者はPTが行った．【結果・考察】 OSCE項目における評価者間の相異において，接遇・態度では，挨拶の有無や視線の高さなど，評価者が判断しやすい項目では一致していたが，声の明瞭度や仕草・表情などにおいて差が生じやすかった．ROM測定では，ゴニオメータの軸の合わせ方など評価者の見る方向に注意が必要であった．また，ROM測定・移乗訓練など技術を必要とする項目においては，各評価者間の到達目標に相異がみられた．今後は，まず評価者において学生だけでなくPT・OT有資格者を評価することにより技術レベルの到達目標を知ることが重要と思われた．また，被験者に対して評価後に技術レベルでのフィードバックをする必要があった．さらに，模擬患者においても同様な患者像を提供できるようトレーニングの必要性を感じた．

【目的】今日、高齢社会の到来に伴う医療・福祉現場での療法士の需要の急増は、療法士養成校数の増加に拍車をかけ、一方では、小子化が進み学生数が著しく減少する中、学校間の各差が明確化され、学生の質の低下を招いているという声もある。このような養成校の危機的状況の中、療法士教育の根本を確認し、その行動指針を明確にし、実行することは重要かつ急務と思われる。 前回、自我同一性の視点から養成教育のあり方を検討した結果、実習指導者側の評価と学生側の自己評価は、相互に密接な関連が見られた。そこで、今回は、臨床実習の各期における成績間について分析し、臨床実習評価のあり方についてさらに検討したので報告する。 【方法】対称は、本校理学療法学科、作業療法学科に1995年から1999年に入学した320名のうち、2002年までに卒業し、かつ調査可能であった294名を対象とした。内訳は理学療法学科154名、作業療法学科140名であった。 臨床実習成績は，本校で使用している臨床実習成績判定表を用いた。成績表価表は、「総合評価表」と「項目表価表」の2つで構成され、「総合評価」は、実習全体を通して実習指導者の主観的評価による、A：非常によい、B：よい、C：ふつう、D：わるいの4段階（4,3,2,1）に点数化した。「項目評価」は、知識・技術・態度の側面からなる6項目を、それぞれ総合評価と同様な基準で4段階に点数化した。総合評価は1期から3期までの結果を加算し、項目評価は1期から3期までの項目評価点を平均し、これを実習結果とした。これらの値をもとに各卒業期ごとの各科の学生の順位を求め、総合評価と項目評価同士の比較、1期から3期までの実習結果同士の比較を行なった。【結果】「総合評価」と「項目評価」の各実習ごとの相関をみると、同一実習期間での相関は高かったが、総合評価の各期実習期間、項目評価の各期実習期間における相関は低かった。また、各期の項目評価の平均値の間に有意差はなかった。【考察】臨床実習における学習達成基準に対する意識、すなわち到達目標が指導者ごとに異なれば、おのずとその評価結果は大きなずれを生じ、今回のように実習期間同士の相関はないという結果を生むことは容易に理解できる。これでは、各期で行なわれる指導者からのフィードバックに一貫性がなく、混乱効果を生むものの適切な学習が生じないことになる。今後、理学療法士教育においても、臨床実習前後を通して、適切なフィードバック効果のある客観的臨床能力試験（OSCE）を積極的に導入していくこと、さらに、専任教員が実際に患者を治療する立場にあって、その中で学生の能力に応じた実習指導を直接行うことは、臨床重視の教育カリキュラムを構築する上で極めて重要と考える。

【はじめに】臨床実習は実習施設の理学療法士が，養成校より依頼され実習指導を行っているのが現状で，指導者の身分保障，指導者への研修など一部の養成校にて対策は講じられつつあるが，指導者間の指導内容の格差，採点の標準化の困難さなど課題は多い．当校においても附属病院を有するものの過半数は外部機関に実習を依頼しており，学校，指導者および学生間の調整の困難さを感じている．また，全国的な臨床実習時間数縮小傾向の中，当校としては臨床実習を重要視しており，今後臨床実習をより有効かつ有意義なものにするための一助として実習指導の現状を把握するため，今回我々は指導者にアンケートを行い若干の知見を得たので報告する．【対象と方法】平成14年度の当校理学療法科3年生31名に実習指導を行った指導者に対し，1から3期の各期ごとに臨床実習に関する同一のアンケートを行った．有効回答数77(84.6%)で内訳は，男性50名，女性25名，平均年齢29.9歳±6.8で実質指導者数45名であった．アンケートの内容は(1)経験年数，(2)最終期の実習到達目標，(3)一日あたりの指導時間，(4)指導上困ったかどうか，(5)項目(4)を細分化した上で困ったかどうか（1.学生への指導，2.患者職員間の調整，3.指導方法，4.評定方法，5.養成校との調整，6.環境面）でその他に実習評点を加えて検討した．(2)(4)(5)は5段階より選択とし，(4)(5)は指導者のストレスとして取り扱った．なおアンケートは他に指導上重要視した点などの項目があるが，今回の報告では省略した．各項目間の検討には，スピアマンの順位相関を用いた．【結果と考察】指導者の考える最終期の到達目標は，平成9年度理学療法白書の結果と類似し，比較的低い段階の目標に集中したものの全体的にばらつきがみられた．これは，指導者によって到達目標が異なることを示唆するものの，経験年数，指導時間数，ストレス，実習評点との関係では有意な相関は見られなかった．各期ごとに見た場合，一部の期において指導時間と経験年数あるいは到達目標間に若干の傾向がみられた．ストレス内容については学生への指導が最も多く，評定方法，患者職員間の調整，環境面が続いた．当校の臨床実習指導者は，養成校との調整にあまりストレスを感じていないが，学生指導，評定，職場の人的物的環境にストレスを感じている傾向であることが把握できた．

今回,学生の実習内容を詳しく把握するため,評価表の自由記載内容を分析し,総合評定との関係を検討した。対象は,当校理学療法科にて実施した3年次の臨床実習で平成9年度から平成12年までの計124名であった。本校の実習評価表は各種評価表と総合評価に分けられ,各種評価表は各項目により導き出される評点とそれぞれのコメントが記載される。評点は,A,B,C,Dの4段階で総合的に決定される。検討方法は,総合評価の三項目(改善された点,改善されなかった点,将来性)について自由記載してある内容を,態度面で,(1)基本的態度,(2)コミュニケーション,(3)積極性,(4)学習態度,知識面で(5)業務,(6)知識,(7)文章力,技術面で,(8)検査測定,(9)患者把握,(10)治療に分類した。今回,評点,評定だけでなく自由記載内容を分析することで,指導者の実習生評価をよ.り詳細に捉えることができ,実習施設や実習指導者の評価の特徴を理解することができた。1)自由記載内容全般は,(9)患者把握に関してが最も多く,また将来性すなわち適性に関しては態度面の内容が多かった。2)評定でみると,改善されなかった点においてA評定群に全般的に記載が少なく,特に態度面でC評定群に記載が多かった。3)実習時期についてみると,1期では態度面でA,B,C評定群間で差がみられ,B,C評定群は1期目の実習目標である(8)検査測定の問題を残したものとみられた。2期ではA評定群において,技術面の改善が重視され,態度,学力でA,B,C評定群間の差がみられた。3期ではA評定群において,態度,知識面に問題は残らなかったがC評定群においては問題が残ったものと思われた。

学生の実習内容を総合評定のみで捉えるのではなく,実習指導者による実習生評価を更に詳しく把握する為,評価表の自由記載内容を分析し,総合評定との関係を検討した.3年次の臨床実習,平成9年33名,平成10年26名,平成11年32名の計91名から提出された評価表を用いた.評点,評定だけでなく自由記載内容を分析することで,指導者の実習生評価をより詳細に捉えることができ,実習施設や実習指導者の評価の特徴を理解することができた.評定と評点には有意な相関がみられた.全195部中38部では,自由記載内容から評定と評点の違いをおおよそ理解することができた.又,そこでは比較的態度,技術面を意味づける記載が多い等の幾つかの特徴があった

今後の臨床実習の充実化の為,6期生で平成11年度に3年次に旧カリキュラムで臨床実習を行った32名を対象とし,臨床実習内容を検討した.理学療法士養成施設の急増により,実習施設不足が深刻な問題となっているが,近隣施設の協力を得,連絡,対応の取り易い状況となっていた.課題内容は充実しているが,職員数の少ない施設も多く,指導方法からも実習施設にかかる負担は多いと言えた.実習施設の殆どに卒業生が就職しており,医学部リハビリテーション部主催の藤田保健衛生大学リハビリテーション医学・運動学研究会の参加など,卒後教育という形での関わりを有していた

第1腰髄レベルの不全対麻痺者に対して内側股継手付長下肢装具 (Primewalk) を用いて歩行訓練を行った. 歩行レベルに合わせて装具を変更し, 歩行能力のスムーズな改善を得た. まず, 左長下肢装具の外側支柱を外し, 内側支柱の膝部をオフセットジョイントとした. さらに歩行能力が増した時点で, 股継手を外して右長下肢装具, 左短下肢装具とした. 歩行時の酸素消費量には股継手の有無で有意差を認めなかった. 股継手を外すことには, 歩幅の制限が解消されるために歩行速度が向上するという利点と, 上肢への過負荷をもたらすため結果的に連続歩行距離が短くなるという欠点が併存していた.

第1腰髄レベルの不全対麻痺者に対して内側股継手付長下肢装具 (Primewalk) を用いて歩行訓練を行った. 歩行レベルに合わせて装具を変更し, 歩行能力のスムーズな改善を得た. まず, 左長下肢装具の外側支柱を外し, 内側支柱の膝部をオフセットジョイントとした. さらに歩行能力が増した時点で, 股継手を外して右長下肢装具, 左短下肢装具とした. 歩行時の酸素消費量には股継手の有無で有意差を認めなかった. 股継手を外すことには, 歩幅の制限が解消されるために歩行速度が向上するという利点と, 上肢への過負荷をもたらすため結果的に連続歩行距離が短くなるという欠点が併存していた.