小出 滋久

To clarify the therapeutic impact of tonsillectomy and combined therapies of tonsillectomy plus steroid on the long-term prognosis of immunoglobulin A nephropathy (IgAN). A retrospective study was conducted on 208 patients with IgAN between 1986 and 2009. According to the strategies for treatments, patients were divided into four groups: tonsillectomy and steroid pulse (TSP, n = 47), tonsillectomy and oral steroid (TOS, n = 33), tonsillectomy alone (T, n = 56), and N group (no particular therapy, n = 72). Multivariate analysis based on the Cox's regression model was used to assess the relative risk of reaching the outcome of doubling creatinine based on the influence of baseline prognostic factors. The mean observation periods were 53.8 months in the TSP group, 122.0 months in the TOS group, 102.9 months in the T group, and 84.6 months in the N group. During an observation period, serum creatinine levels doubled as follows: one in the TSP group (2.1 %), two in the TOS group (6.1 %), five in the T group (8.9 %), histological severity, and 22 in the N group (30.6 %). The Cox's regression proportional hazard model showed that gender, age, histological activity, dialysis induction risk and therapy were associated with doubling creatinine levels. Hazard ratios (95 % CI) and (P value) in T, TOS, and TSP groups versus N were 0.314 (0.11-0.93, P = 0.037), 0.213 (0.04-1.10, P = 0.065), and 0.032 (0.00-0.28, P = 0.002), respectively. A combination therapy of tonsillectomy and steroid pulse had the most significant therapeutic impact compared to other therapies.

＜Point＞・カリウム濃度異常を認めた場合、緊急性を判断しカリウム値の補正を行う・病態生理を考えつつ原因検索を行う・電解質異常をみたら、必ず酸塩基平衡・尿中電解質を確認する(著者抄録)

76歳女。4年前にRS3PE症候群に対してステロイド投与が開始され、同時に骨粗鬆症予防のためにビスホスホネート(BP)投与が開始された。今回、右側下唇の痺れを主訴に当科受診した。諸検査の結果から、右側下顎骨の壊死によって下歯槽神経が傷害されたことで下唇に知覚異常をきたしたものと考えられた。下顎骨壊死を生じた原因については「BP投与」に加え、「ステロイド投与」「糖尿病」「口腔衛生の不良」なども増悪因子になっていたと思われた。

83歳男。慢性糸球体腎炎による腎不全のため10年前から週3回の透析を近医で受けていた。1ヵ月ほど前から皮疹と意識レベルの変動、1週間前から透析時に微熱・悪寒・血圧低下を認めるようになり、今回、透析中に発熱と意識レベルの低下を認めたため当院に入院となった。精査により副腎不全と診断し、コルチゾール補充療法を行ったところ症状は改善した。副腎不全の原因としてACTH単独欠損症が考えられた。入院1ヵ月後頃から鎖骨上リンパ節が腫大し、胸腹部CTで肝内に多発する腫瘤像、胸膜に多発する結節影、右胸水、全身性リンパ節腫大を認め、鎖骨上リンパ節の吸引生検により小細胞癌と診断した。患者は小細胞癌に対する積極的な治療は希望せず、1ヵ月後に死亡した。

61歳男。患者は糖尿病で通院中、労作時呼吸困難を訴え、慢性心不全と診断された。フロセミド40mgを内服中で、入院約2週間前から呼吸困難が増悪し、約5ヵ月前から自覚していた下肢の筋肉痛も増悪した。利尿薬や昇圧剤を投与したが反応に乏しく、頻回に重炭酸ナトリウムを投与するも、代謝性アシドーシスの改善は一過性であった。一方、血行動態評価では末梢血管の抵抗の著しい低下と肺高血圧を伴う高心拍出量性心不全の病態であった。以上、これらの所見と乳酸アシドーシスの存在により、本症例は脚気心を疑い、ビタミンB1 100mgの静脈内投与が行なわれた。その結果、数時間以内に血中乳酸値は低下し、血圧上昇、利尿が認められ、検査値も正常範囲内となった。更に心電図ではST変化が認められたが、ビタミンB1投与後はおおむね改善し、心不全増悪の主原因はやはり脚気心と考えられた。尚、本症例の原因は長期利尿薬投与によって惹起されたものと考えられ、今後は治療抵抗性心不全の一因として脚気心の存在も考慮すべきであると示唆された。

75歳男。以前よりリウマチ因子陽性、尿蛋白を指摘されていた。5年前より関節腫脹、朝のこわばりなどが出現して関節リウマチと診断され、PSLとブシラミンの投与を開始された。その後尿潜血の持続、血清Crの上昇、顔面神経麻痺を来たし、腎機能低下、低アルブミン血症、下腿浮腫もみられるようになり、当科紹介入院となった。精査でMPO-ANCA 1100EUと著明高値が判明し、腎生検所見より、膜性腎症にANCA関連腎炎による半月体形成性腎炎および尿細管間質病変が合併したと診断した。INH 200mg予防投与下にPSL 40mg/日を開始し、白血球除去療法も週2回・計4回施行した。その結果、腎機能は徐々に改善し、MPO-ANCAも低下、尿蛋白も減少傾向となった。PSLは漸減し、経過良好で退院となった。

69歳女性。発熱、下腿浮腫、四肢の痺れを主訴とした。3ヵ月間で6kgの体重減少がみられ、入院時検査所見にて尿蛋白・尿潜血陽性、MPO-ANCA著明高値(1770EU)であった。胸部Xp、胸部CTでは両側肺底部に軽度の間質性陰影増強を認めた。また聴力検査では、左右差の無い中等度の高音漸傾型両側感音難聴を示した。以上より顕微鏡的多発血管炎(MPA)が疑われ、腎生検にて確定診断した。診断翌日よりステロイド治療を開始し、臨床症状および検査所見の速やかな改善を認めた。聴力においては治療開始後早期に低音領域で約20dB程度の改善を認め、その後も緩やかに改善したが、正常化には至っていない。ステロイド治療により臨床症状および検査成績の改善とともに聴力の改善を認めた。MPAは高齢者に好発し腎障害、肺障害を初め様々な症状を引き起こす疾患であるが、聴力異常の有無についても留意する必要があると思われた。

血液透析患者132例(男38例・女94例・平均64歳)および健常者46例(男25例・女21例・平均37歳)を対象に各種鉄指標を測定し、鉄欠乏診断への有用性を検討した。患者群はRecombinant human erythropoietin(rHuEPO)投与の118例と非投与の14例に分け、各々鉄飽和率20%以上・未満、血清フェリチン100ng/ml以上・未満の組み合わせで四群に分類し、網状赤血球ヘモグロビン量(CHr)、低色素性赤血球比率(%HRC)、血清トランスフェリンレセプター(sTfR)の値を比較した。更に、患者9例ではCHrと%HRCの経時変化を5ヵ月間観察した。その結果、CHrは鉄欠乏の診断に有用な指標であり、変動が小さく、再現性にも優れていた。%HRCは高値の場合に機能性鉄欠乏と考えて良いが、CHrに比較して時間的変化には鋭敏でなかった。また、sTfRはsTfR/Feとして評価した方が有用であるが、rHuEPO投与下の鉄欠乏指標としては感度、特異度が低くなることが示唆された。

フレゼニウス社製ポリスルホン透析器FPX140(FPX)を使用し,維持透析患者5名を対象としてHDおよびHDFを各々1週間ずつ施行し,溶質除去性能を検討した.対照としてフレゼニウス社製ポリスルフホン透析器PS1.3UW(PSUW)を使用してHD,HDFを施行し,比較検討した.溶質の除去率は,HDで尿酸の除去率においてFPXがPSUWに比し有意に高値であったが,それ以外有意差を認めず,HDFではFPXとPSUWの間に有意差を認めなかった.透析開始1時間後のクリアランスは,HDでは小分子量物質でFPXがPSUWに比し全体的に高い値を示し,尿素窒素では有意に高値を示し,β2MGではFPXがPSUWに比し有意に高値を示した.HDFでは小分子量物質でCrとUNでFPXがPSUWに比し有意に高値であったが,β2MG,α1MGでは差を認めなかった.β2MGの総排液除去量,クリアスペースはHD,HDFともにFPX,PSUWで有意差を認めなかった.α1MGは透析液中の濃度が検出感度未満で,albの喪失量はいずれにおいても0.4g程度であった.HD施行中の白血球数および血小板数の変化はFPX,PSUWで同様な変動を認めた.PSUWでは数本のファイバーに残血を認めたが,FPXはほとんど認めなかった

35歳男.29歳時,糖尿病と診断され経口血糖降下剤治療を開始した.33歳から治療を中断していた.低K血症を認め,精査目的で入院となった.正常血圧,低K血症,低Mg血症,代謝性アルカローシス,高レニン血症,尿中Ca排泄量の低下およびフロセマイド負荷試験とサイアザイド負荷試験の結果からGitelman症候群と診断した

早期に持続血液濾過療法(CHF)を行った,肺炎球菌による重症肺炎,および敗血症性ショックの2例を報告した.症例1は65歳男性で,4日間のCHF,10日間の血液透析(HD)を行った.症例2は56歳男性で,エンドトキシン吸着を行い,その後,3日間のCHF,3回のHDを行った.両例ともCHFにより救命することができ,X線写真では,入院時に両側肺野を中心とする浸潤影,成人呼吸窮迫症候群像を認めたが,1ヵ月後には改善していた.CHFにより炎症性メディエーターを持続的に除去することで各種サイトカインの著明な改善が得られた.また,回復が早かった症例2は,ショック状態となってから早期にCHFを導入したことが良い結果となった一因と考えられ,より早期の積極的な持続血液浄化療法は有用であると思われた

腹膜透析を施行し,経口ビタミンDパルス療法(VitD pulse)を施行しているにも拘わらずi-PTHが500pg/ml以上の二次性副甲状腺機能亢進症(2°HPT)の患者3例(49歳男,64歳女,69歳男)にOCTの週1回投与を試み,その効果を検討した.全症例とも低カルシウム透析液を使用していた.3例中1例でi-PTHと骨代謝マーカーの著明な低下を認めたが,他の2症例では効果は認められなかった.OCT投与中,高Ca血症は認めず,血清P値の明らかな上昇も認めなかった

良好な状態にある長期腹膜透析(CAPD)患者17名と,血液透析(HD)患者17名の栄養状態を各種パラメーターで比較した.血清蛋白では血清総蛋白,血清アルブミンは両群間に差がなく,トランスフェリンはCAPD群が有意に高値であった.血液検査ではヘモグロビン,ヘマトクリット,鉄飽和度,フェリチンに差はなかった.血清脂質では総コレステロール,HDLコレステロールに差はなく,中性脂肪はCAPD群が有意に高値であった.両群の各指標を総合評価したところ,共に透析不足はないと判定された.両群間に栄養状態の明らかな差はなく,CAPDはHDと同様に有用な治療法と考えられた

維持血液透析患者132名(過去1ヵ月以上鉄剤非投与14例,投与118例)を対象に新規指標として網状赤血球ヘモグロビン含有量(CHr),低色素性赤血球比率(%HRC),血清トランスフェリンレセプター(sTfR),単位血清鉄との比率(sTfR/Fe)を測定し,従来の鉄指標や背景因子との関連,新規指標を規定する因子について検討した.又,鉄剤投与における貧血改善程度と新規指標の変動を観察した.新規指標CHr,%HRC,sTfR/Feは従来のトランスフェリン飽和率(TS),血清フェリチン(sFt)とは視点の異なる鉄代謝指標であり,TSとsFtに基づいた鉄欠乏の分類では診断できない,機能的鉄欠乏のような鉄代謝病態の判定に有用であった.CHrは,鉄剤開始時だけでなく,鉄剤投与経過中のヘモグロビン増加量,recombinant human erythropoietin(rHuEPO)削減の指標として有用であり,再現性にも優れた指標であった.%HRCとsTfR/FeはrHuEPO投与量にも影響され,造血刺激と骨髄での鉄供給の両者を反映する指標と考えられた

52歳女.一昨日より感冒様症状があり,転倒して右下腿を打撲した.昨日になり40℃の高熱に続き意識障害が出現したため他院に入院となった.入院時より認められた右下腿の水疱からA群連鎖球菌が検出され,抗生剤投与を開始したが,入院以来の無尿が続き呼吸状態が更に悪化したため気管挿管されて転院となった.直ちに血液透析を開始し,抗生剤をAmpicillinとClindamycinの併用と入院第1病日・第2病日にPMX-DHPを施行した.第2回PMX-DHP後には右下腿の腫脹・発赤が大腿部まで進展し,膝関節からも連鎖球菌が検出され,創部デブリドマンのみでの救命は困難と判断して同日大腿切断術を施行した.術後血行動態は著しく改善し,第5病日にはカテコラミン中止,第32病日には透析からも離脱した.経過中のIL-6は入院時12200pg/mlと高値を示したが,1回のPMX-DHPと14時間の血液透析後には4540pg/mlに低下,術後2日目には173pg/mlまで低下していた

腎機能正常な貧血のない健常者50例と血液透析歴3ヵ月以上の通院血液透析患者127例を対象とし,鉄欠乏をよりよく反映する新しい指標として網状赤血球ヘモグロビン量(CHr),血清トランスフェリンレセプター(sTfR),低色素性赤血球比率(HRC),赤血球フェリチン(RBCFt)を測定し,その診断上の有用性を評価した.sTfRはTSと相関を認め,鉄欠乏群では,健常群,鉄飽和率高値群,鉄充足群に比し,有意に高値を示しており鉄欠乏の診断に有用と考えられた.HRCは血液透析患者が健常者に比べ有意に高値を示した.RBCFtが炎症や腫瘍性疾患による影響を受けにくく,血清フェリチン(sFt)よりも鉄欠乏の診断により有用であることが示唆された.HRCとsTfRはRecombinant human erythropoietin(rHuEPO)の影響を考慮する必要があるが,CHr,sTfR,HRC,RBCFtいずれの指標も鉄欠乏の診断に有用であると考えられた

血漿交換と積極的なステロイド治療により3症例を救命することができた.これらの経験から,発症早期の血漿交換とステロイドの併用療法はコレステロール塞栓症に試みるべき有効な治療法と考えられた

43歳女,妊娠中毒症の既往がある.冷え性に対して天津当帰四逆加呉茱萸生姜湯1日12gを2年間服薬したところ,発熱,口渇,食欲不振になり,蛋白尿,腎機能低下(血清クレアチニン 3.3mg/dl)が認められた.腎生検によりchinese herb腎症と診断した

透析歴20年のDRAの1症例にリクセルを使用し,その効果,安全性について検討した.リクセル使用後,肩関節痛が改善し,β2MGの除去率も向上した.しかし,生体適合性の面で問題があり,今後多症例での検討が必要である