関谷 隆夫

妊娠初期から中期にかけての超音波検査の基本について、「妊娠初期胎児の診かた」「子宮頸管の診かた」「妊娠中期の胎児心臓の診かた」に分けて解説した。また、産科超音波検査の最近の話題として以下の3点について述べた。1)日本超音波医学会からの『超音波による胎児形態の標準的評価法』の公示。2)Tissue harmonic imaging。3)AIの活用。

帝王切開術には様々なバリエーションがあり、各施設や執刀医によって異なった術式で行われているが、腹壁と子宮を切開して胎児と胎盤を娩出し、子宮と腹壁を縫合閉鎖するという基本的操作には変わりがない。しかし、近年では母体年齢の上昇に伴う合併症妊婦の増加をはじめ、超早産例や前置癒着胎盤などのハイリスク分娩への対応も含めて、正しい評価と安全確実な手技の実施が求められている。標準術式として、我が国では腹壁切開はPfannenstiel法が一般的であるが、近年欧米ではJoel-Cohen法が広く行われており、創の鈍的操作と胎盤自然剥離の待機がトレンドである。子宮切開の標準術式は子宮下部横切開法であり、膀胱剥離の有無、創の用指的展開の方向がポイントである。子宮縫合には諸説あり、まだ確立された術式はないが、上下の厚みの差を意識し筋層断面を正しく合わせ、術後に筋層の菲薄化を起こさぬよう心がけることが大切である。母児に対しより良い予後を提供するためには、エビデンスに基づいた標準術式を十分に習得することはもとより、状況に応じて適切な術式を選択する必要がある。(著者抄録)

＜文献概要＞●子宮切開法の種類とバリエーションを理解する.●標準術式としての子宮下部横切開法の意義と,切開の3つのポイントを理解する.●胎児損傷を回避するための方策を理解する.

Objectives: Fetal human cytomegalovirus (HCMV) infection might be involved in fetal growth restriction (FGR). Maternal serostatus and the prevalence of congenital HCMV infection are affected by various factors, such as socioeconomic status and ethnicity. Therefore, the prevalence of congenital HCMV-related FGR should be examined in each region. Methods: Seventy-eight cases of FGR with delivery between January 2012 and January 2017 at Fujita Health University Hospital were studied. Twenty-one non-FGR cases were also included as a control group. Placental sections obtained from the FGR and control cases were immunostained with two primary antibodies for detecting immediate early antigens. Results: Nineteen placental samples from FGR cases with another etiology were excluded. Finally, 59 placental samples from FGR cases of unknown etiology were included in the pathological analysis. Four of 59 (6.8%) placental samples were positive for HCMV antigen. All four positive cases were stained with the M0854 antibody, and cases showed positivity for the MAB 810R antibody. Neither maternal nor infantile clinical features were different between the HCMV-positive and -negative FGR cases. A pathological examination showed a hematoma in three of four cases and infarction in two of four cases. Conclusions: HCMV antigen was detected in 6.8% of placental samples obtained from FGR cases without an obvious etiology. No remarkable maternal or neonatal clinical features discriminated HCMV-related FGR from FGR due to other causes. Vasculitis and inflammation might play important roles in the pathogenesis of HCMV-related FGR.

先天性肺気道奇形(Congenital pulmonary airway malformations:CPAM)は、胎児期に気管支系や肺胞の発達異常によって生じる先天性肺腫瘤で、近年では胎児超音波スクリーニングが普及し、出生前に診断される症例が増加している。本症の予後は一般に良好であるが、腫瘤の増大に伴い胎児水腫をきたす場合があり、胎児治療の手段として嚢胞羊水腔シャントや経母体ステロイド投与の有効性が報告されている。今回、出生前にCPAMと診断し、胎児腹水と羊水過多を合併した症例に経母体ステロイド投与を行い、胎児腹水の消失と腫瘍の縮小を認めた症例を経験した。症例は37歳、2妊1産。前医で妊娠20週の胎児超音波検査で左胸腔内に類円形の高輝度腫瘤を認め、本症を疑い経過観察が行われたが、妊娠23週より胎児腹水が出現し、妊娠25週で当院へ紹介となった。初診時の超音波検査で、左胸腔内に類円形の高輝度腫瘤像を認め、心臓が右側に偏位し、さらに胎児腹水と羊水過多(Amniotic fluid index:AFI 25.3cm)を認めた。また、腫瘤内への大血管からの血流はなく、実質性腫瘤像を呈することからCPAMのmicrocystic typeと診断した。胎児水腫の基準は満たさないが、腫瘤の増大に伴う圧迫による影響を考慮して、ステロイド治療の適応と判断した。インフォームド・コンセントを行った上で、妊娠26週0日に母体にbetamethazone 12mgを24時間おきに2回投与した。その後、3D超音波検査によるフォローアップで腫瘤は徐々に縮小し、妊娠32週には検出不能となり、胎児腹水は消失し羊水過多は改善し、妊娠39週1日に自然経腟分娩となった。児は3345gでApgar Score 9/9で出生し、出生時の胸部CTで左肺の過膨張と10mm大の嚢胞像を認めたが、呼吸障害を認めなかった為、待機的管理とした。その後、2歳時に肺炎を繰り返した為、胸腔鏡下左肺上葉切除術が施行されたが、術後経過は良好である。本症例のようなCPAMに対する3D超音波検査による診断は腫瘤の正確な評価を可能とし、経母体的ステロイド療法は、胎児予後の改善に寄与する可能性がある。(著者抄録)

遺伝性乳癌卵巣癌症候群(以下HBOC:hereditary breast and ovarian cancer syndrome)はBRCA遺伝子の変異があり、乳癌や卵巣癌などに罹患するリスクが高い遺伝性腫瘍症候群の一つである。当施設では、HBOC関連癌のうち卵巣癌、卵管癌および腹膜癌の診療にあたり、卵巣癌未発症のBRCA変異保持者に対してサーベイランスおよびリスク低減卵管卵巣摘出術(以下RRSO:risk-reducing salpingo-oophorectomy)を提供している。今回は、HBOCに対してRRSOを施行した一例について考察を加えて報告する。【症例】47歳。2妊2産。子宮筋腫の既往あり。乳癌に罹患した姉にBRCA2遺伝子に変異を認めたことから、BRCA遺伝学的検査目的にカウンセリング室を来談し、検査の結果HBOCと診断され、RRSO施行の是非について相談のため産婦人科に紹介受診となった。患者はRRSO施行推奨年齢に達していたため、RRSOのメリットとデメリットを説明し、RRSOを行う方針となった。手術は腹腔鏡下で両側付属器切除を行い、切除検体については詳細な病理学的検討を行って、STIC(Serous tubal intraepithelial carcinoma)や浸潤癌がないことを確認した。術後は腹膜癌発症の有無を経過観察中である。HBOCは通常の産婦人科患者のうち一定の割合を占める比較的頻度の高い遺伝性腫瘍である。産婦人科医師はBRCA1/2変異保持者に対しては卵巣癌サーベイランスの限界、リスク低減手術の予想される効果と副作用を説明できる知識をもち、RRSOを行うにあたっては、卵巣癌の易罹患者であることを念頭においた手術操作、術後管理が必要である。(著者抄録)

ギリシャ時代より認識されてきた炎症は、古くは病原微生物の侵入による疾患と認識されてきたが、現代の生化学や分子生物学の進歩に伴って、全身的な生体防御機構であるとともに、生理的現象にも深く関わっていることが明らかとなっている。特に女性では解剖学的にも内分泌学的にも男性とは性差があり、さらに妊娠においてはsemi-allograftである胎児を受容して成育する為、ライフサイクルを通して特殊な免疫環境下にある。本稿では、炎症の基本と産婦人科における炎症マーカーの考え方について概説する。(著者抄録)

本邦の周産期死亡率は4.1と世界で最も低いが、さらに周産期予後を向上させる為には、早産に対する慎重な対応が必要である。そこで、当施設の現状を検証し、超早産児の周産期予後向上を目的として、妊娠28週未満の早産例の臨床所見について検討した。方法は、2007年4月から2013年3月までの6年間に分娩管理を行った2997例のうち、妊娠28週0日未満で分娩に至った双胎妊娠を含む母体42例と新生児46例を対象として、妊娠分娩記録と母児の診療録をもとに周産期予後を検討した。なお、染色体異常、胎児奇形は対象から除外した。成績は、全46症例のうち36症例が生存例、10例が死亡例であった。死亡退院となった10例は、全て妊娠25週未満、出生体重700g未満であった。死亡例の早産の原因は、4例が前期破水、3例が切迫流産のコントロール不良、双胎間輸血症候群(TTTS;Twin to twin transfusion syndrome)による双胎一児死亡、二絨毛膜性双胎(DDtwin;Dichorionic diamniotic twins)の一児前期破水から生じた臍帯脱出、双胎妊娠による妊娠高血圧症候群に続発する常位胎盤早期剥離が各1例であった。双胎妊娠8例のうち死亡例は4例で、全例が妊娠25週未満であった。生存症例36例のうち33例は外来経過観察中で、3例は転院となった。生存例のうち現在も障害を有する例は33例で、重複も含めて18例が慢性肺障害、5例が言語、運動障害等の発達障害、4例が動脈管開存、4例が水頭症や脳室拡大などの頭蓋内疾患、2例が眼障害、脳性麻痺、無呼吸発作が各1例であった。今回の検討結果から、死亡退院をエンドポイントとした場合、妊娠25週0日以降、体重700g以上の妊娠継続が必要で、その対策として破水・絨毛膜羊膜炎・羊水過少例への適切な対応と、妊娠10週台からの絨毛膜羊膜炎と早期頸管熟化の予防が課題である。また、生存児でも発達障害や神経学的後遺症の発生を念頭においた管理が必要である。(著者抄録)