TAKAYUKI NISHIGAKI

透析中における経時的な内シャント血流量(flow volume;FV)と実血流量(実際の血液透析治療時にダイアライザーに流入する血液流量)の変動傾向の解析と、透析中にそれらが低下しやすい症例が持つ危険因子の抽出を行った。対象は、維持血液透析患者64例、観察期間は2ヵ月とした。方法は、対象全例に対して、透析中の各時間値(0、1.5、2.5、4.0)に、FV、実血流量、血圧(収縮期、拡張期)を測定し、以下の5項目について検討した。(1)FV、実血流量、血圧の推移、(2)FV、実血流量、血圧の相関解析、(3)対象の分別(FV低下群/不変群)、(4)FV低下群/不変群における血圧の推移、(5)FV低下に寄与する因子の抽出(17項目)。検討の結果、FVと実血流量は透析中有意に低下し、両者の間には有意な正相関がみられた。しかし、FVと血圧に相関関係はみられなかった。FV低下に高い寄与率を有する因子を検討した結果、「シャント血管石灰化、ABI異常、糖尿病、シャント拡張率低下」が抽出された。なかでもシャント血管石灰化とシャント拡張率低下のFV低下に対する寄与率は高く、χ2統計量は15.2、10.2と高値を示した。これらの結果から、FVと実血流量は透析中に同様の変化傾向を示すことが考えられた。また、それらが透析中に低下しやすい症例と低下しにくい症例が存在し、FVや実血流量の低下しやすい要因は、血圧よりもむしろシャント血管の荒廃による影響を受けている可能性が高いと考えられた。シャント血管に石灰化等の器質的病変を有し、全身性の血管荒廃が見られる症例では、透析中にシャント血流が低下し、脱血不良や予期せぬ透析効率の低下を招く危険性がある。(著者抄録)

症例1:日齢18男児。右側相同に伴う肺動脈閉鎖、機能的単心室に対し左ブラロック・トーシッヒ変法術、右肺動脈形成術を行い、閉胸後に急性心肺不全となった。症例2:日齢67男児。左心低形成症候群に対し日齢2より両側肺動脈絞扼術を行い、日齢23より動脈管狭小化でステントを留置し、日齢67にノルウッド変法、心房中隔欠損孔拡大術を行った。術後の人工心肺離脱が困難でV-A ECMO(Endumo-2000)へ移行し、11日目にECMOを離脱したが、16時間後にVTとなった。症例3:日齢4男児。エブスタイン奇形に対しスターンズ術、右ブラロック・トーシッヒ変法術、動脈管閉鎖術を行った。術後9時間に突然血圧が20mmHg台まで低下した。3例とも心臓マッサージを開始し、ヘパリン急速静注後に超低充填量体外式膜型人工肺(ECMO)システムを用いたV-A ECMOを導入し、心肺停止からそれぞれ15分後、31分後、22分後に体外循環を用いた心肺蘇生法を行った。

深部温プローブを用いて、人工肺デバイス表面から人工肺デバイス内部に位置する血液温度(充填液温)のモニタリングを行い、この深部温プローブが内蔵プローブの代用となり得るかについて、温度測定精度(追従性と正確度)を比較検討した。実験用補助循環(ECLS)システムにはEndumo-6000を使用した。充填液は蒸留水を使用し、充填量は480mLとした。遠心ポンプの回転数は3000rpmに設定し、循環流量が3L/minになるように人工肺出口に抵抗をかけて調節した。温度は、人工肺側面(A)と熱交換器側面(B)を深部温プローブで、内蔵プローブ(C)と充填液温(D)をサーミスタプローブで測定した。深部温プローブは、BがAよりも有意にDとの温度差が小さかった。また、BとDの温度差は、CとDの温度差と比較して測定開始から15分以降において同様の推移を示した。

自己血管使用皮下動静脈瘻(AVF)作製後の発育に関連する因子について検討した。血液透析を導入するためにAVF作製前後に上肢血管の超音波検査を実施した末期慢性腎不全患者27例を対象とした。年齢は、上腕動脈血流量(FV)と負の相関関係を示した。男性は女性と比較して血管障害あり群の症例数が有意に多く、上腕動脈血管径が有意に高値を示した。上腕動脈面管径とFVに正の相関関係を示した。FVは年齢および血管抵抗指数(RI)と負の相関関係を認め、上腕動脈血管径と正の相関関係を示した。RIは、収縮期最高血流速度(Vpeak)と正の相関関係を示し、FVと負の相関関係を示した。FVが0.4L/min以上の群は、0.4L/min未満の群と比較して、上腕動脈血管径が有意に高値を示し、年齢においては有意に低値を示した。RIが0.6未満の群は、0.6以上の群と比較して、Vpeak、および年齢において有意に低値を示した。

The purpose of this study was two-fold: First, we investigated changes in the internal shunt flow volume (FV) and real blood flow over time in patients during dialysis. Second, we examined possible factors responsible for a reduced FV and real blood flow. A total of 64 patients on maintenance hemodialysis were the subjects of this study, and the observation period was two months. We measured FV, real blood flow, systolic blood pressure, and diastolic blood pressure in the subjects during dialysis at the start, at 1.5 hours, at 2.5 hours, and, at the end of dialysis, examined their variation over time, and analyzed correlations. In order to examine the variation of blood pressure changes, we classified the subjects into two groups: reduced FV group and unchanged FV group. In addition, 14 possible factors contributing to FV changes during dialysis were examined by calculating FV changes in both groups. The differences of time-varying changes of FV in the factors were evaluated. Finally, the rate of shunt venous enlargement was measured in the cases with or without the factors responsible for FV changes. The results indicated that both FV and real blood flow were significantly reduced during dialysis (p<0.001), and a significant positive correlation between them was found (R=0.76). However, no significant correlation was obtained between the blood pressure and FV (R=0.17), and the blood pressure showed a significant decrease with time in the FV unchanged group during dialysis (p<0.001). In consideration of factors reducing FV, shunt vascular calcification, an abnormal ABI, and diabetes showed higher contribution rates, among which shunt vascular calcification was the highest (x²=15.2), suggesting involvement in the reduced venous enlargement of the venous shunt. From these results, it is most likely that the risk factors that decrease FV and real blood flow during dialysis are associated with a decrease in vascular compliance caused by torn shunts and systemic vessels. Since a patient with shunt vessel calcification and/or systemic torn vessels might have shunt blood flow deficiency during dialysis, special consideration of such patients requiring systematic observation for safety during dialysis treatment including shunt management is needed.

上腕動脈血流量(flow volume:FV)の違いにより、自己血管内シャント音(以下、シャント音)の周波数特性が異なるかどうかについて検討した。対象は、自己血管使用皮下動静脈瘻(arteriovenous fistula:AVF)が作製されている11例とし、超音波検査でFVが500mL/min以上の症例をI群、500mL/min未満の症例をII群とした。全例で電子聴診器を用い、動静脈吻合部直上のシャント音をサンプリング時間8秒、サンプリング周波数8kHzで記録した。得られたシャント音データをフーリエ変換で周波数解析し、20Hzごとの周波数帯域に分割した。各周波数帯域について2群間比較、および群内における周波数比較を行った。各周波数帯域の2群間比較の結果は、I群が80～400Hzにおいて有意に高値を示し、II群が20～60Hzにおいて有意に高値を示した。群内の周波数比較結果は、I群が120～180Hz、II群が20～40Hzにおいて他の周波数帯域と比べて有意に高値を示した。以上の結果から、FVの違いによりパワースペクトル値が異なることが分かった。このことから、シャント音を解析することにより、FVを評価できる可能性が示唆された。(著者抄録)