藤井 多久磨

通常の手技では癒着剥離が困難な高度ダグラス窩癒着20例に対しThree-step total laparoscopic hysterectomy(Tree-step TLH)を施行し、手術成績を検討した。その結果、標準術式であるTwo-step TLH 322例と比較すると、手術時間の延長、出血量の増加を認めたが、Tree-step TLHによる尿管損傷や腸管損傷などは認めず、同種血輸血を要した例もなかった。術中の後腹膜操作に関しては、尿管剥離操作が必要であったものは1例のみであった。術後合併症として術後4日目に腸閉塞を1例で認めたが、保存的治療のみで軽快が得られた。また、退院後の長期予後は全例が良好であった。

子宮筋腫および子宮腺筋症を適応として2ステップ全腹腔鏡下子宮全摘術(Two-step TLH)を行った243例を対象とした。手術術式は、標準術式であるTwo-step TLH、大きなサイズの症例には筋腫核出を先行するTwo-step TLH combined with myomectomy(Two-step TLHcM)、筋腫発育方向により通常のTwo-step TLHができない症例には子宮分割を行いながら手術を進めるTwo-step TLH by 3 divided technique(3DT)、通常の手技では癒着剥離が困難な高度ダグラス窩癒着例にはThree-step TLHを適応した。Two-step TLHcMは標準的なTwo-step TLH症例の約2倍サイズの大きな症例を対象とするため手術時間の延長と出血量の増加を認めた。また癒着症例を19/23例(82.6%)に認めた。3DTは標準的なTwo-step TLHと比較して手術時間の延長や出血量の増加は認めなかった。Three-step TLHは手術時間の延長と出血量の増加を認めた。開腹手術に移行したものはなく、同種血輸血を行ったものもなかった。

症例は45歳女性で、36歳時に腹腔鏡下右卵巣チョコレート嚢胞摘出術を施行した。術後1年で月経不順から、その後に無月経になり血中FSH値が45IU/mlであることから39歳時に早発卵巣不全(POI)と診断した。卵巣チョコレート嚢胞の再発がないことを確認し、自然排卵周期の回復を目的にEPCT(Estrogen progesterone cyclic therapy)を開始した。月経機能が回復しないため、42歳時にホルモン補充療法(HRT)に移行した。1年4ヵ月後、一般健診で便鮮血を指摘された。左付属器は超鷲卵大に腫大し、可動性は不良、ダグラス窩に硬結を認めた。経腟超音波検査で左卵巣チョコレート嚢胞の所見を認めた。注腸造影検査ではRS領域に全周性の狭窄の所見があり、大腸内視鏡検査で肛門側から16cmの部位に腫瘤を認め、生検から子宮内膜症を同定した。左卵巣チョコレート嚢胞と深部骨盤子宮内膜症、腸管子宮内膜症の診断で腹腔鏡手術を施行した。病理検査で、多臓器稀少部位子宮内膜症と診断した。術後16日目に退院した。現在、追加治療はなく、再発所見は認めていない。

本邦の周産期死亡率は4.1と世界で最も低いが、さらに周産期予後を向上させる為には、早産に対する慎重な対応が必要である。そこで、当施設の現状を検証し、超早産児の周産期予後向上を目的として、妊娠28週未満の早産例の臨床所見について検討した。方法は、2007年4月から2013年3月までの6年間に分娩管理を行った2997例のうち、妊娠28週0日未満で分娩に至った双胎妊娠を含む母体42例と新生児46例を対象として、妊娠分娩記録と母児の診療録をもとに周産期予後を検討した。なお、染色体異常、胎児奇形は対象から除外した。成績は、全46症例のうち36症例が生存例、10例が死亡例であった。死亡退院となった10例は、全て妊娠25週未満、出生体重700g未満であった。死亡例の早産の原因は、4例が前期破水、3例が切迫流産のコントロール不良、双胎間輸血症候群(TTTS;Twin to twin transfusion syndrome)による双胎一児死亡、二絨毛膜性双胎(DDtwin;Dichorionic diamniotic twins)の一児前期破水から生じた臍帯脱出、双胎妊娠による妊娠高血圧症候群に続発する常位胎盤早期剥離が各1例であった。双胎妊娠8例のうち死亡例は4例で、全例が妊娠25週未満であった。生存症例36例のうち33例は外来経過観察中で、3例は転院となった。生存例のうち現在も障害を有する例は33例で、重複も含めて18例が慢性肺障害、5例が言語、運動障害等の発達障害、4例が動脈管開存、4例が水頭症や脳室拡大などの頭蓋内疾患、2例が眼障害、脳性麻痺、無呼吸発作が各1例であった。今回の検討結果から、死亡退院をエンドポイントとした場合、妊娠25週0日以降、体重700g以上の妊娠継続が必要で、その対策として破水・絨毛膜羊膜炎・羊水過少例への適切な対応と、妊娠10週台からの絨毛膜羊膜炎と早期頸管熟化の予防が課題である。また、生存児でも発達障害や神経学的後遺症の発生を念頭においた管理が必要である。(著者抄録)

We report three cases in which umbilical endometriosis developed after a laparoscopic subtotal hysterectomy (LSH) for uterine myoma without endometriotic lesions.<BR>Case 1: A 36-year-old, gravida 2, para 2 underwent an LSH for uterine myoma. Removal of the uterus was performed using the peeling technique with an umbilical trocar. Twelve months postoperatively, induration appeared at the umbilical region (approximately 20 mm) and the right trocar region (approximately 5 mm). Therefore, a lumpectomy was performed 18 months after the initial surgery. The pathologic diagnosis was heterotopic endometriosis. Because the umbilical tumor relapsed 27 months following surgery, Dienogest was administered; eight months later, the tumor had resolved. The umbilical tumor reappeared two months after terminating the orally administered treatment; therefore, resection of the umbilical tumor was performed 55 months after the initial surgery.<BR>Case 2: A 44-year-old gravida 3, para 2 underwent an LSH for uterine myoma. The tumor was morcellated using a morcellator, then extracted using an umbilical trocar. Approximately 19 months postoperatively, an approximately 18 mm area of induration appeared near the umbilical region; therefore, a resection was performed. The pathological diagnosis was heterotopic endometriosis.<BR>Case 3: A 45-year-old gravida 2, para 2 underwent an LSH and left salpingectomy for a uterine myoma and left paraovarian cyst. The hysterectomy involved morcellation and extraction through the umbilical region. An approximately 46 mm area of induration with hemorrhage appeared in the umbilical region 70 months postoperatively. Due to the suspicion of an umbilical tumor, a needle biopsy was performed at the site; the pathologic diagnosis was heterotopic endometriosis. She is currently receiving Dienogest treatment as an outpatient, and is being followed-up with the possibility of surgical extraction in mind.<BR>Conclusion: Although endometriosis is a common gynecological disease, umbilical endometriosis is rare. Therefore, the disease that developed in these three cases was likely due to growth of endometrial tissue in the umbilical region at the time of tissue removal.