筒井 孝子

本研究では,住み慣れた地域で3年間,介護サービスを利用しながら,生活を継続していた要介護高齢者に着目し,彼らが利用していたサービス(サービスの組み合わせ)と要介護状態の変化との関係を分析した.要介護度の変化としては,改善及び悪化に着目し,悪化群と改善群に特徴的なサービス(サービスの組み合わせ)モデルについて検討した.分析には,2015年6月以降に利用を開始し,2018年6月までに利用を終了した居宅の介護サービス利用者12,003名のうち,6ヵ月以上継続して,介護サービスを利用していた要介護1-4の利用者8,029名を対象とし,利用期間によって,短期利用群,長期利用群の2群に分けた.この2群別に,AIの一分野として,1980年代から研究されてきたベイジアンネットワークを用い,要介護度の変動と利用サービスの関係を示すモデルを作成した.研究の結果,要介護度の改善に資するサービスや,悪化と関連するサービスが示された.さらに,利用期間の長さによって,同一の利用サービスであっても,要介護の変動への影響が異なることが明らかにされた.ただし,本分析には,利用者の年齢,傷病の有無,手段的日常生活動作項目などの基本情報,医療サービスの種類や量,環境因子などの情報は反映されていない.このため,今後の課題としては,因果を説明できる要素を含めた分析をさらに行い,これを踏まえたモデルの構築を検討すべきと考えられた.(著者抄録)

COVID-19によるパンデミックは,人々の生活に大きな変化をもたらしただけでなく,自殺や孤立死,家族内のDV,虐待等といった深刻な社会問題を顕在化させた.とくに自殺や孤立死の背景には,加速化する単独世帯の増加があると考えられる.本稿では,単独世帯の増加と,これを背景とした「孤立死」や孤独に関する課題について,実証データを基に取り上げる.また日本では,孤独や孤立に関しては,データが不足していたため,実効性のある対応が不十分であったことを述べる.しかしながら,これらの課題は,血縁,地縁が希薄化した現代社会の中で必然的に発生したものであり,我々の社会は,これらの解決に際し,社会生活を送るためのスキルをRe-skillingするための新たな社会サービスを必要としていること,これを学校教育だけでなく,生活の場で学習できる環境を構築することが喫緊の課題であることを論じる.(著者抄録)

目的:生活介護,就労継続支援B型サービスを利用していた障害者群別に,それぞれのサービス利用開始前のWHO-DAS得点と基本属性等の生活状況等の差異を明らかにすることを目的とした.方法:WHO-DAS 2.0の36項目版(代理人評価)による調査を生活介護の利用者68名,就労継続支援B型の利用者31名に実施した.また,この2種類のサービス利用者群別の基本属性,WHO-DASの得点を比較分析した.さらに,各サービス利用の有無を目的変数とし,対象者の属性及び6領域7種類のWHO-DAS領域別得点を説明変数とした多重ロジスティック回帰分析を実施した.結果:利用サービスによる性別や知的障害の有無には有意差はなかったが,生活介護の利用者群の年齢は,就労継続支援B型サービス利用群よりも30歳未満の割合が高かった.また,生活介護利用群は,特別支援学校出身者が有意に多かった.さらに,生活介護利用群は,親との同居率が高く,交際・婚姻経験がないものが多かった.障害等級は,生活介護利用群のほうが,重度(A,1級)の者が多く,障害支援区分も3以上の者が多かった.考察:WHO-DASの領域別得点は,すべての領域で生活介護利用群のほうが,就労支援B型利用群よりも有意に高く,支援を要する状態となっていた.現行の利用サービスの選定には,一定のルールがあることが示唆された.結論:WHO-DASは,ICFの中の「参加と活動」に関する生活機能を評価するアセスメントツールである.本研究の結果からは,これまで臨床的知見により決定されていたサービスを利用者の開始前のWHO-DASの得点値を利用することで当該障害者にとって,より適切なサービスを選択できる可能性が示された.(著者抄録)

看護必要度による患者の評価情報は,患者が罹患している多くの疾患名からの情報ではなく,医師以外の臨床家が直観的に患者像を想定できる情報を得ることができるものとして,有用とされている.看護必要度はすでに87万床以上の病床で評価されて続けていることから,項目の一部を使い,病院から地域への情報連携に活用しようという動きも始まっている.これは,多くの地域の臨床家にとって,看護必要度による患者把握の利便性が高いことが認識されてきたことによる.本稿では,まず,看護必要度の活用にあたり,理解しておくべき基本的な考え方を述べながら,看護必要度の開発経緯から今日までの診療報酬制度における活用実態を示す.次に,多職種連携に際して提供されている疾病に係る情報に加え,看護必要度による情報を活用することで,患者にとって,より適切なケアを継続的に提供できる,新たなケアシステムを構築できる可能性があることを論じた.(著者抄録)

目的:多職種連携が看護必要度のデータを価値あるケア情報やサービスへと変化させ,有効的に利用できるかを検証することを目的とした先行研究を系統的にレビューし,看護必要度の活用に際しての課題を整理した.方法:医学中央雑誌Webを使用し2022年8月検索)「看護必要度」と「多職種」及び看護必要度の評価に関わる職種である,「理学療法士,作業療法士,言語聴覚士,医師,事務職員,薬剤師,ソーシャルワーカー,介護福祉士,管理栄養士,歯科衛生士,放射線技師,検査技師,臨床工学技士,ケアマネジャー」の各職種名称を検索語として組み合わせた.結果と考察:検索の結果,解説,会議録,座談会等を扱った文献を除外すると,原著論文は57件となった.これらから看護必要度を用いた多職種連携の推進に関する研究動向として相応しいと考えられた12件をもとに,以下の知見を得た.看護必要度が診療報酬に導入された2002年当初から看護必要度と多職種に関する研究は報告されていたが,2016年の診療報酬改定を契機に看護必要度を用いた多職種連携を図るための評価システムが試行されていた.また,看護必要度は多職種において既に業務量評価,看護必要度評価における精度改善チーム医療等に活用されていた.結論:看護必要度は,これまで看護職員が主となった研究が多数,報告されてきたが,多職種が看護必要度のデータやシステムを業務に活用している事例が示されつつあることが明らかになった.(著者抄録)

看護必要度は,主に看護師が患者評価のために使用してきた尺度であるだけでなく,多職種協働の推進に活用できる有効なマネジメントツールである.本研究では,看護師の属性及び職位別の看護必要度データの活用意向を明らかにし,この結果から,今後の研修プログラムのあり方を考察することを目的とした.方法として,一般社団法人日本臨床看護マネジメント学会が実施した「2020年度ステップアップ研修」参加者の1,975名に対し,協力が得られた1,265名のデータ(回収率64.1%)を用い,病床,職位別等の分析を行った.職位による活用意向に有意差が示されたのは,入院患者の受入れ病棟の決定,看護師の要員算定,傾斜配置,病棟の再編成・病棟の増減で,いずれも看護部長,看護師長等の看護管理者の活用意向が有意に高かった.一方,業務分析・業務改善,多職種連携,退院調整に関しては,看護管理者とスタッフレベルとの有意差は無く,どの職位でも活用意向が高いことがわかった.以上の様な活用意向が示されたことは,従来の職位に連動した看護管理だけではなく,職位に関わらず,全ての職位のマネジメントスキルを向上させる必要を示唆している.加えて,新たなテーマとして多職種連携や退院調整のスキル向上が求められていると考えられた.今後は,スタッフレベルと地域の多職種との看護必要度データの利用による連携スキルに資する教育を推進し,地域連携へ寄与することが期待されている.(著者抄録)

BACKGROUND: A growing number of older adults require complex care, but coordination among professionals to provide comprehensive and high-quality care is perceived to be inadequate. Opportunities to gain the knowledge and skills important for interprofessional collaboration in the context of geriatric care are limited, particularly for those already in the workforce. A short-term training programme in interprofessional collaboration for health and social care workers in the Philippines was designed and pilot tested. The programme was devised following a review of the literature about geriatric care education and group interviews about training needs. The objectives of this paper are to introduce the training programme and to evaluate its influence on attitudes and readiness to collaborate among participants using both quantitative and qualitative methodologies. METHODS: A total of 42 community health workers and 40 health institution workers participated in the training in July 2019. Quantitative indicators were used to evaluate attitudes towards and readiness for collaboration before and after the training. Content analysis was performed of responses to open-ended questions asking participants to evaluate the training. A convergent parallel mixed-methods design was applied to determine the patterns of similarities or differences between the quantitative and qualitative data. RESULTS: Significant improvements were seen in scores on the Attitudes Towards Health Care Teams Scale among community health (P < 0.001) and health institution (P < 0.001) staff after the training. Scenario-based case studies allowed participants to work in groups to practise collaboration across professional and institutional boundaries; the case studies fostered greater collaboration and continuity of care. Exposure to other professionals during the training led to a deeper understanding of current practices among health and social care workers. Use of the scenario-based case studies followed by task-based discussion in groups was successful in engaging care professionals to provide patient-centred care. CONCLUSIONS: This pilot test of in-service training in interprofessional collaboration in geriatric care improved community and health institution workers' attitudes towards such collaboration. A 3-day training attended by health and social care workers from diverse healthcare settings resulted in recommendations to enhance collaboration when caring for older adults in their current work settings.

The objective of this study was to evaluate the efficacy of an in-service, short-term training program in improving the attitudes toward, and readiness and activities for collaboration among community health workers (CHWs) in a primary care setting in the Philippines. A randomized controlled trial was adopted dividing participants into an intervention (n = 42) and a control group (n = 39). Attitudes toward, and readiness and activities for collaboration were measured using three standardized scales before and at 6 months after the training. A significant difference (p < 0.001) was observed in the Attitudes Toward Health Care Teams Scale (ATHCTS) scores between pre- and post-test in the intervention (6.3 ± 8.3 [Mean ± SD]) and control groups (0.7 ± 8.2). Multivariate linear regression analysis showed an independent positive association between the intervention and greater improvement in the ATHCTS score (Coefficient β = 6.17; 95% CI = 0.82, 11.53; p = 0.03) at follow-up, after adjustment for age, years in current occupation, and social support role of participants. The results demonstrated the efficacy of the intervention for improving the attitudes of CHWs toward collaborative practice in the care of older adults.

本稿では，医療提供体制において，国際的に主要なテーマとなってきた「患者分類システム」に係わる国外の研究動向をレビューし，患者の価値向上のために必要とされる日本における新たな患者分類システムと，この運用にあたって求められる臨床看護マネジメントの在り方について検討することを目的とした．方法として，先行研究の探索については，主にPubMedとCinahl-databaseで患者分類に関するキーワードを用いて検索した．また，Journal of Advanced Nursing，Journal of Nursing Managementの２つのジャーナルについては，直接キーワードに係わる論文を探して補完した．研究の結果，患者分類システムは，当初の適正な看護師人員配置のみを目的とした第１世代から，現在は，サービスの経費や医療資材等のコスト管理等，多くの病院経営の要素を含めた第４世代へのシステムへと移行していることがわかった．また，日本では，看護必要度が全国レベルで導入されて10年以上が経過し，第４世代のシステム構築とその維持に必要とされる患者の病態に関する評価データを収集する仕組みや，この情報収集に関する研修訓練，提供側のモチベーションの保持は諸外国に比して,優位な状況にあることが確認された．今後は，この優位性を生かした第４世代の患者の病態分類システムを開発し，このシステムを基盤とした患者の価値を高めるための臨床看護マネジメントの手法を検討することが喫緊の課題と考えられた．

国立病院機構の目的は、 独立行政法人通則法 （1999年） によると、 「公共上の見地から確実に実施されることが必要なものであり、 民間の主体に委ねた場合には、 採算上の問題などから実施されない恐れのあるものについて、 効果的かつ効率的に事業を行うこと」 とされ、 この目的に沿った機構における運営が求められている。 これに従い、 国立病院機構は、 全体としての収益減少を改善すべく、 平成29年度中間目標の課題を地域連携の推進、 給与費、 材料費を抑制する効率性の実施などといった６つの課題をまとめ、 経営改善の目標と定めてきた。 これにより、 すでに厚生労働省は重症心身障害病床を含む、 19分野の 「政策医療」 を主とした独立行政法人 （国立病院・診療所） について政策医療機能を適切に遂行できない施設は統廃合または経営移譲対象施設として整理、 再編を推進するとした。 このような方針は、 この領域では、 すでに民間医療法人が大きな機能を果たしており、 必ずしも重症心身障害への医療は国のみが提供しなければならないとは考えられていないことを示唆している。 本研究では、 平成22年～28年度時点における財務データを用いて、 一般急性期病床を80％以上有する病院 （以下、 一般病院と略す） と重症心身障害病床を有する病院 （以下、 重症心身障害有床病院と略す） に分類し、 比較分析を行った。 その結果、 収益構造、 費用構造、 病床規模の特徴分析からは、 経常収支比率において、 一般病院は赤字であるのに対し、 重症心身障害有床病院は黒字であった。 これは、 ２群間には顕著に流動資産比率の差があり、 とくに費用構造においては、 一般病院の給与費率が低く、 材料費が高い傾向にあるのに対し、 重症心身障害有床病院の給与費は高く、 材料費は低い傾向であることや、 病床規模の特徴としては、 一般病院は小規模になるほど収益率が悪くなるのに対し、 重症心身障害有床病院では、 小規模になるほど収益率が高くなるなど、 両群には財務上、 明らかに違う傾向が示された。 以上のように国立病院機構において重症心身障害病床を50％以上有する病院は、 一般急性期病床を有する病院よりも経常利益率は常に高く、 経営は安定していることがわかった。 公が担う医療の在り方は、 地域ごとに高齢化、 障害への需要、 医療及び介護資源の多寡等、 地域の実情に応じて大きく異なる。 さらに経営状況は、 単に重症心身障害病床があるからといった単純な理由によっては決定されない。 このため国立病院機構は、 経営状況だけでなく当該地域において機構病院がいかなる役割を果たすべきかを慎重に議論し、 その方向性を決定すべきと考えられた。

BACKGROUND: The psychological care of abused children in the child protection system is an urgent issue in Japan. Child abuse has a serious impact on children's emotion and behavior, but there is virtually no evidence about how child abuse affects sleep, which is closely related to behavioral and emotional control. In this study, we sought to identify sleep habits and suspected sleep disorders among abused children and adolescents admitted to residential care facilities in Japan and to investigate their association with emotional and behavioral problems. METHODS: The study targeted 273 abused children and adolescents (age range: 4 to 15 years) who had been admitted to a residential care facility in Japan. They were assessed by physicians and other personnel at facilities with expertise in childcare and abuse. Respondents completed a brief sleep questionnaire on the incidence of problematic sleep habits and suspected sleep disorders as well as a questionnaire on emotional and behavioral issues. RESULTS: Approximately 40% of the abused children and adolescents had some sleep-related symptoms at bedtime and waking, and 19% had suspected sleep disorder. Abused children with emotional and behavioral problems had a significantly higher incidence of suspected sleep disorders than abused children without such problems, and this incidence was particularly high among those with antisocial behavior and depressive behavior. Our predictive model also showed that antisocial behavior and depressive behavior were significant predictors of suspected sleep disorders. CONCLUSION: Careful assessment and appropriate therapeutic intervention for sleep disorders are required in abused children and adolescents with emotional and behavioral problems.

Introduction: Japan has the largest percentage of elderly people in the world. In 2012 the government implemented a community-based integrated care system which provides seamless community healthcare resources for elderly people with chronic diseases and disabilities. Methods: This paper describes the challenges of establishing a community-based integrated care system in 1974 in Mitsugi, a rural town of Japan. This system has influenced the government and become the model for the nationwide system. Results: In the 1970s, Mitsugi's aging population was growing faster than Japan's, but elder care was fragmented among a variety of service sections. A community-based integrated care system evolved because of the small but aging population size and the initiative of some local leaders of medical care and politics. After the system took effect, the proportion of bedridden people and medical care costs for the elderly dropped in Mitsugi while it continued to rise everywhere else in Japan. Mitsugi's community-based integrated care system is now shaping national policy. Conclusion: Mitsugi is in the vanguard of Japan's community-based integrated care system. The case showed the community-based integrated care system can diffuse from rural to urban areas.

研究目的 平成27年１月27日に策定された認知症施策推進総合戦略 （新オレンジプラン） においては、 「２． 認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供」 という項目があげられ、 「認知症の容態の変化に応じて適時・適切に切れ目なく、 そのときの容態にもっともふさわしい場所で提供される仕組みを実現する。」 と示されている。 だが、 国内の研究において、 こうした仕組みの前提となる認知症の疾患別の生活機能障害の特徴を詳細に把握するアセスメントを用いて、 その進行状況を示した知見は、 ほとんどない。 そこで、 本研究では DASC による認知症に係わる生活機能障害のアセスメント調査データを経時的に収集したデータを用いて、 認知症に係わる生活機能障害の経年変化を詳細に把握することを目的とした。 研究方法 分析にあたって、 １回目調査から４回目調査すべてにデータの有った1,096件のデータを抽出し、 ４回分のデータを結合した分析ファイルを作成した。 分析対象とした1,096名の基本属性を明らかにした後、 各調査時における DASC のアセスメントおよびスコア、 そして介護サービスの使用状況について分析を行った。 DASC の各調査項目および DASC スコアを変化量については、 １回目と４回目の評価を用いて、 Wilcoxon の符号付順位和検定を実施した。 研究結果と考察 DASC スコアは調査対象全体でみると、 経時的に悪化傾向がみられた。 これを DASC 評価項目ごとにみると、 生年月日に関する記憶、 家庭外の IADL、 食事の準備、 入浴については、 ６か月という調査期間においては、 変化がなかったが、 その他の見当識障害、 問題解決能力、 電話のかけ方、 薬の管理、 着替えやトイレといった ADL 能力は６カ月の間に悪化する傾向が示された。 また、 ２か月ごとの DASC スコアの経年的な変化をみると、 変化なしの割合が時間が経過するごとに上昇していた。 このことから、 介入早期の方が生活機能の変化が起こりやすいことが推察された。 一方で、 属性ごとの DASC スコアの経年的な変化について、 要介護度別の変化を分析した結果、 要介護１以上は有意にスコアの上昇が見られるが、 要支援２については、 有意にスコアの減少が見られた。 これは比較的要介護度が低い高齢者においては、 居宅介護サービスを利用することで生活機能障害が改善されているものと推察された。 結論 本研究では、 ２か月ごとに４回調査した DASC によるアセスメントの経年的データを用いて、 認知症に係わる生活機能障害の経年変化の状況を詳細に把握した。 この変化に介護サービスの利用状況等がどのように影響を与えたかについて等の複合的な分析は引き続き実施すべき、 今後の課題と考えられた。

2013年8 月の社会保障制度改革国民会議の報告書に示された日本における地域包括ケアシステムは，国際的にはintegrated care理論に基づくものとして捉えられる．ここで示されるintegrated careとは，すべての人々が自立してQOLを維持しながら生活することの支援を指すが，コストのかかる急性期医療や不適切な治療に対する要求を抑制することを目的とするケア提供システムのひとつのデザインと考えられている． 前述の報告書で示された地域包括ケアシステムは，在宅等の住み慣れた地域で患者や高齢者の生活を支えるために，自助，互助だけでなく，共助としての医療や介護サービスを含んだシステムとして構築するというものであることから，integrated careに加えて，地域を基盤とするというcommunity based careをも含むものとして位置づけられるものといえる． 本稿では，国際的に示されてきたintegrated careの概念整理を通して，日本の地域包括ケアシステムの位置付けを示すと共に，この概念に基づくサービス提供モデルや機能の紹介を通して，今後の日本における医療介護連携の推進に向けた示唆を得ることを目的とした． 研究の結果，integrated careに係わる研究のレビューからは，医療介護連携は，国際的にも，いずれの先進諸国においても大きな課題であることが示された．また，日本における医療介護連携の推進には，integrated careのフレームワーク（水平/垂直，linkage/coordination/full integration）を使って，日本の各地域の特性に合致したサービス提供モデルや機能を創発していくこと，そして，その評価による検証を通した方法論の成熟が求められることが示唆された． また，日本では入院医療体制における機能分化が，今後一層進むことを鑑みると，要介護者に対する切れ目のないケアのマネジメントを実現するためには，患者の入退院の経過を踏まえたケアマネジメントプロセスを明らかにし，このマネジメント機能を強化するために，医療のみならず，地域における介護の両面を踏まえた情報共有を支援するための具体的なツールの開発や，市町村が中心となって総合的にこれらを支援する取り組みが重要となってくると考えられた．

諸外国では，ICFを用いて，多くの社会実験や臨床適応のための研究がなされており，国際的なスタンダードとなるための過程を経つつあると言われている．しかし，このICFを用いた評価は，総コード数が膨大であることや，分類する際の評価の基準が曖昧であるという，きわめて大きな問題があることも指摘されてきた．そこで日本の政策あるいは臨床でICFを活用するためには，どのような方策が必要となるかを考察し，筆者が開発した日本語版ICFコアセットマニュアルの活用可能性とその課題を述べることを目的とした．また本稿では，多様な人々の中から特定の問題を共有する状態像をもった集団を焦点化し，これらの人々の問題解決を図ることを目的として開発されてきたツール「ICFコアセット」に着目し，2013年に日本版ICFコアセットを開発すると共に試行評価を実施した経過を述べた．研究結果からは，ICF利用における検者間信頼性は低く，現時点の状況からは日本国内での実用化を進めるのは困難であることが明らかとなった．今後，わが国で臨床実践のレベルで個別事例の評価ツールとして活用するには，ICFの正確な理解を深めるための研修が必須であると考えられる．またICFによる分類は人の機能や健康や障害の状態や，その社会的自立の状況を分類しつくすという革新的アプローチといえるが，まずはこの分類を利用した具体的なシステムが，開発されることが期待される．