楯谷 一郎

症例は70歳女性で、2週間前に呼吸困難感を自覚し受診した。CTで甲状腺由来と思われる腫瘍が気管内に浸潤し、気道は高度に狭窄していた。気管支内視鏡下に生検を行い、甲状腺乳頭癌と診断された。脈拍81回/分、血圧134/69mmHg、体温37.1℃、SpO2は95%、嗄声および喘鳴は著明であったが、安静時には酸素投与の必要はない状態であった。前頸部には可動性不良で、4cm大の腫瘤を触知した。また、両側鎖骨上窩には3cm大のリンパ節を触知した。喉頭内視鏡所見は左声帯は副正中位に固定し、声帯萎縮を伴っていた。気管内を観察したところ、腫瘍は第4気管輪より尾側の気管軟骨部左側〜内腔へ突出し、同部より頭側の粘膜はクモ状血管腫様の血管拡張を認め、粘膜下へ浸潤が疑われた。気管内腔狭窄は著しく、3mm径の内視鏡の通過が困難で、腫様の下端は評価できなかった。頸部造影CTで甲状腺左葉を主体とする石灰化を伴う5cm大の腫瘍が気管内に高度に浸潤し、また、頸部には複数のリンパ節転移を認めた。また、縦隔リンパ節、多発肺転移を認めた。PET-CTでは頸部・縦隔・肺門のリンパ節に集積を認め、また、肺・肝・腸骨にも集積を認めた。検査結果より甲状腺乳頭癌、cT4aN1bM1と診断し、甲状腺全摘術・D3c郭清術を施行し、術後には放射線ヨード治療を行った。入院後はMSコンチン錠20mg/日投与で呼吸困難感は軽減し、酸素投与を要することなく経過した。腫様が気管内に高度に浸潤しているため気道確保をどのように行うかが問題となり、経口挿管や内視鏡下挿管は不能と考えた。経口挿管、通常気管切開、縦隔気管切開のいずれの方法でも気道確保は困難であった。第1〜2気管輪で気管切開を行い、そこから挿管することで気道確保するのがよいと考えられた。VA-ECMO補助下に第1〜2気管輪を縦切開し同部より挿管を試みた。全身麻酔導入後、VA-ECMOを離脱した。

Narrow band imaging (NBI) をはじめとする内視鏡診断技術が頭頸部領域にも応用され，従来では発見し得なかった微小な表在癌を診断できるようになってきた。これらの表在癌は当初は消化器内科医によってEndoscopic submucosal dissection (ESD) などにより治療されていたが，咽喉頭病変の治療に特化した術式として佐藤らによりEndoscopic laryngo-pharyngeal surgery (ELPS) が開発された。その特徴は彎曲型喉頭鏡とNBI機能付き上部消化管拡大内視鏡によって視野を確保し，耳鼻咽喉科医が切除を行うことにあり，初期には表在癌に対してのみ行われていたが，最近ではその適応が浸潤癌にも拡大されつつある。ELPSのメリットは彎曲型喉頭鏡とNBI機能付き上部消化管拡大内視鏡による良好な術野，ウォータージェット機能をはじめとする拡大内視鏡のさまざまな機能的サポートが受けられること，上皮化注射により深部組織を温存することで術後の声帯運動制限・嚥下機能低下を最低限に抑える超低侵襲治療であること，頸部食道に病変が進展している場合にもESDをその場で併用することで対処可能なことにある。咽喉頭癌治療における選択肢の一つとして経口的ロボット支援手術が世界的に普及しつつある現在，わが国で独自に開発された安価で低侵襲な治療法であり，今後の更なる発展・普及が期待される。

36歳男。13ヵ月前より無痛性の下顎左側の腫脹を自覚し、腫脹の増大とともに左下6〜8番歯の自然脱落を認め、近医にてエナメル上皮腫が疑われ当科紹介となった。パノラマX線では下顎骨左側に多房性の透亮像を認め、造影CTでは下顎骨左側の内部に造影効果を伴う多房性腫瘤を認めた。また、骨皮質には菲薄化を認めた。MRIではT1強調像で低信号、T2強調像で不均一な高信号を呈する嚢胞性変化を伴う病変として描出された。画像所見より歯原性腫瘍が疑われ、病理組織学的検査を再度行ったところエナメル上皮癌の診断に至った。初診3ヵ月後に下顎骨区域切除術、右遊離腓骨皮弁移植術、両側頸部郭清術、気管切開術を施行し、最終的にエナメル上皮腫から二次的に発生したエナメル上皮癌と診断された。術後経過良好で、術後1年経過した現在、再発・転移は認めていない。

62歳女。嗄声を主訴とし、喉頭内視鏡で右仮声帯から喉頭室にかけて隆起性腫瘍を認めた。MRIでは右仮声帯から傍声帯間隙にT2強調像で低信号、拡散強調像で高信号を示す15×20mmの腫瘤を認めた。PET-CTで遠隔転移は認めなかった。喉頭癌を疑い、生検目的に2度にわたり喉頭顕微鏡下手術を施行したが、形質細胞や好中球の浸潤、線維化を伴う肉芽組織の像であり、悪性所見は認めなかった。サルコイドーシス等を疑い免疫内科で精査したところ、血清IgG4が1460mg/dlと高値を示し、IgG4関連疾患が疑われた。生検組織の免疫染色を追加し検討した結果、IgG4染色でIgG4陽性形質細胞の平均が303個/HPF、IgG4/IgG比が56.3%で、IgG4関連疾患に矛盾しない所見が得られた。更に、10年以上持続する両側耳下腺の腫脹が判明し、生検を施行しIgG4関連疾患に矛盾しない所見を認めた。喉頭に偽腫瘍を合併したIgA関連ミクリッツ病と診断し、プレドニゾロンの内服を開始したところ、3日後に腫瘍は縮小し、420日後に血清IgG4は240mg/dlに低下した。