加賀谷 斉

【はじめに，目的】当院は，高度な医療を開発・提供する特定機能病院であり，急性期のリハビリテーション（以下，リハ）に取り組んできたが，必要な患者全てにリハの提供が浸透していなかった。そこで2013年度から療法士を病棟に配置し，病棟医師，看護師と情報共有を密にすることで早期離床，早期ADL獲得など治療の効率化を図った。そして，疾患別リハ実施者においてリハ開始までの期間短縮，在院日数短縮，自宅復帰率向上など効果を得た。また，2014年度の診療報酬改定により急性期病棟におけるリハ専門職の配置に対する評価としてADL維持向上等体制加算が新設され，疾患別リハ算定者以外にも病棟療法士による病棟マネジメント業務を実践し，その効果が期待されるようになった。そこで今回，病棟に療法士を配置し，その前後で療法士病棟専従の効果を明確にするため比較検討したので報告する。【方法】当院呼吸器内科病棟（60床）において疾患別リハ実施者を対象とし，ADL維持向上等体制加算算定後の2014年4月1日より9月30日の間に当該病棟へ入棟した患者83例を専従群とした。また，療法士を病棟配置する前の2012年4月1日から9月30日の間に当該病棟へ入棟した患者44例を対照群とした。疾患分類は肺がん，COPD，肺炎，気胸等が多かった。療法士の病棟配置は理学療法士1名（臨床経験10年以上，認定理学療法士）を専従配置し，疾患別リハ実施者においてリハ部の患者データベースより後方視的に調査した。調査項目は在院日数，入院からリハ開始までの日数，リハ実施日数，FIM，転帰先とした。対照群と専従群で比較検討した。統計学的検討は有意水準5%とし，χ<sup>2</sup>検定，Mann-Whitney U検定，unpaired-t検定を用いた。また，疾患別リハ実施者に限らず，療法士病棟専従の効果を検証するために病棟医師，看護師にアンケート調査も行なった。取り組み内容として，入院患者に対する定期的なADL評価（入棟・退棟時を含む），ADL維持向上等を目的とした指導，転倒・転落の防止対策，患者・家族との情報共有，定期的なカンファレンスの参加などを通じて多職種恊働による治療の効率化に努めた。定期的なカンファレンスとして病棟看護師と朝・昼のカンファレンス，病棟医師・リハ科医師との週1回のカンファレンスなどを通じて治療方針の統一，早期退院支援，廃用予防，ADL向上を多職種で行なった。カンファレンス以外にも適宜必要な情報共有を行なった。【結果】病棟全体の患者のうちリハ実施している患者の割合は対照群20.3%，専従群50.4%と有意に増加した。疾患別リハ実施者において，在院日数は対照群44.8±34.8日，専従群28.6±18.7日，入院からリハ開始までの日数は対照群14.3±15.5日，専従群5.0±4.3日と有意に短縮した。自宅復帰率は対照群77.3%，専従群80.7%であった。リハ実施日数は対照群30.5±24.2日，専従群23.6±16.2日であった。リハ開始時FIM総合計は対照群83.5±27.8点，専従群80.3±30.4点，リハ終了時FIM総合計は対照群96.7±26.4点，専従群96.0±29.4点，FIM効率は対照群0.49±0.66，専従群0.63±0.83であった。また，病棟全体の患者において，ADL維持向上等体制加算算定後はADL低下率が2.1%，褥創発生率0%であった。そして，病棟医師，看護師対象のアンケート調査から，療法士の病棟専従によって情報共有がし易くなった，在宅へ向けた指導がし易くなった，廃用による体力低下の防止ができた，ADL能力の回復が早くなった，リハ内容が把握し易くなったなどの意見が多数みられた。【考察】取り組みによって新規入院患者の把握による早期リハの開始，ADL維持向上の実施，状態変化者の把握による患者の安全管理の実施，状態にあわせて早期離床，早期退院，自宅復帰推進等ができたと考えられた。以上から療法士の病棟専従により，病棟医師，看護師との効率的連携が生まれ，疾患別リハ実施割合の向上，在院日数短縮，自宅復帰率の向上などに繋がったと考えられた。【理学療法学研究としての意義】2014年度の診療報酬改定によりADL維持向上等体制加算が新設され，今までの疾患別リハのみならず，病棟マネジメント業務まで幅広く行なうようになった。今回の取り組みを通じて，リハに対する認知度が向上し，入院早期からリハ開始，在院日数短縮などの効果がみられた。さらに，現時点ではADL維持向上等体制加算を実施するための取り組みに対する細かな規定はないため，今回の研究で一つの指標を示すことができたと考えられる。引き続き急性期リハの効果，実際の取り組み内容の指標が明確になるように検討していく。

【はじめに，目的】リハビリテーション医療において，歩行分析は歩行障害の重症度診断，治療方針の決定，治療の効果判定を行ううえで重要である。現在，臨床における主な歩行分析方法は視診である。しかし，視診による歩行分析は主観的であり，評価基準が順序尺度であるため信頼性は低い。我々は，臨床で三次元動作分析装置を用いて定量的な歩行分析をするため，トレッドミル歩行分析を行っている。これまでに分回し歩行をはじめとする脳卒中片麻痺患者に特徴的な8種類の異常歩行の定量的評価を試み，その臨床的有用性を報告した。今回は新たに外旋歩行と非麻痺側への体幹の過度な側方移動の重症度を示す指標を作成し，その妥当性を検討した。【方法】対象は，健常者44名（60.0±6.0歳）と片麻痺患者50名とした。対象の身体の計12カ所にマーカを貼付け，三次元動作分析装置KinemaTracer<sup>®</sup>（キッセイコムテック株式会社）を用いて4台のCCDカメラを同期させ，トレッドミル歩行を60Hzで20秒間記録した。トレッドミル速度は，健常者が5.0km/h，片麻痺患者は平地快適歩行速度またはその70％とし，片麻痺患者には必要に応じて手すりと装具の使用を許可した。外旋歩行の指標は，麻痺側遊脚期における足関節マーカのX座標（側方成分）と第5中足骨骨頭マーカのX座標の差の平均値を，安静立位時の両マーカ間距離で除した値とした。非麻痺側への体幹の過度な側方移動の指標は，麻痺側後の両脚支持期～麻痺側遊脚期における，両側肩関節マーカの中点の最外側X座標と，麻痺側後の両脚支持期における両側足関節マーカの中点のX座標の平均値との差とした。片麻痺患者において，各歩行周期で異常歩行の出現頻度および程度のばらつきが大きいと考えられるため，1歩毎に指標値を算出し，その上位1/3の平均値を各対象の指標値として採用した。また，健常者の指標値の平均値±標準偏差×2を正常範囲とした。指標値の妥当性を検討するため，算出した指標値と視診による重症度判定結果を，Spearman順位相関係数を用いて比較した。視診による歩行分析は，理学療法士3名（臨床経験年数13.3±1.2年）を評価者とし，各異常歩行の定義を示して観察時期と現象の統一を図った後，片麻痺患者のトレッドミル歩行のビデオ画像を観察させ，異常歩行の重症度を5段階で判定させた。【結果】視診で異常と判定された対象の指標値は，健常者の正常範囲外に概ね存在した。また，3名の評価者の視診による重症度判定結果の中央値と指標値のSpearman順位相関係数は，外旋歩行がr<sub>s</sub>=-0.56（p＜0.01），非麻痺側への体幹の過度な側方移動がr<sub>s</sub>=-0.74（p＜0.01）であった。【考察】三次元トレッドミル歩行分析により，片麻痺患者に特徴的な異常歩行パターンである外旋歩行と非麻痺側への体幹の過度な側方移動の重症度を示す指標を作成し，その妥当性を検討した。作成した指標の妥当性を検討する場合，標準化された信頼性の高い基準と比較する必要があるが，臨床では視診による歩行分析が主流であり，また視診による歩行分析方法は標準化されていない。そこで今回，臨床経験年数が高く歩行分析に成熟した理学療法士が視診により評価した歩行分析結果と指標値を比較し，両者が概ね一致することで，作成した指標が臨床での有用性が高い指標となり得ると考えた。視診で異常と判定された対象の指標値は，正常範囲外に概ね存在し，視診による重症度判定結果の中央値と指標値の比較において有意な高い相関を認めたことより，今回作成した指標は臨床での有用性が高い指標であると考えた。本研究により，計10種類の異常歩行パターンの重症度の判定が一度の計測で可能となった。これらの指標は，明確な判断基準としても活用できるため，視診による歩行分析の精度向上にも役立つと考えられる。【理学療法学研究としての意義】現在，標準化された歩行分析方法はない。三次元動作分析装置による歩行分析は客観的であり信頼性が高いが，経済的・空間的・時間的コストの面から臨床応用されておらず，臨床では信頼性が低い視診による歩行分析が主流である。我々は信頼性が高い三次元動作分析を臨床で実施するため，三次元トレッドミル歩行分析を行っている。本研究では，一般的な機器による歩行分析で得られる時間・距離因子に加え，脳卒中片麻痺患者に特徴的な異常歩行の重症度を表す指標を作成した。これにより，一度の計測で計10種類の異常歩行パターンの重症度を判定することができ，治療への示唆や治療の効果判定につながると考えている。

頸髄症患者の特徴的な歩行障害として、痙性歩行と失調性歩行がある。痙性歩行は、脊髄が障害を受け筋緊張の亢進の影響で下肢が突っ張ってしまい、床を引きずるような歩容を呈し、足底接地時には足や膝のクローヌスが出現し、運動がぎこちなくなる。痙性歩行の他にも尖足歩行、分回し歩行、はさみ足歩行、アヒル様歩行などの異常歩行が出現する。失調性歩行の特徴は、下肢を前に投げ出すように踵を床に叩きつけるように接地して歩く踵打ち歩行がある。また、頸髄症患者は、健常者と比較すると歩幅が短く、歩行率が減少し、歩行速度が低下する。歩行周期の特徴は、麻痺により支持性が低下するため単脚支持期割合が減少、両脚支持期割合が増加、歩隔が拡大する。その他にも上肢機能障害や手指巧緻性低下によって歩行補助具の使用困難などが問題となることが多い。本稿では、三次元トレッドミル歩行分析を実施した頸髄症患者を呈し、リサージュ概観図を用いた分析法を紹介する。(著者抄録)

ボツリヌス治療の効果判定に関する研究や臨床現場で用いられている痙縮の評価は、安静時筋緊張を評価対象としたmodified Ashworth scaleによる主観的評価である。リハビリテーション医療における治療対象は動作であり、臨床では安静時筋緊張と動作時筋緊張が異なる症例を経験する。我々は、ボツリヌス治療前後に安静時筋緊張に加え動作を定量的に評価している。下肢痙縮については、痙縮により生じる異常歩行の程度を定量的に評価しており、ボツリヌス治療後、安静時筋緊張に変化がなくても歩行パラメータが変化していた症例が存在した。つまり、ボツリヌス治療の効果判定には、安静時筋緊張のみではなく、動作を評価する必要があるといえた。また、動作の評価にはわずかな変化を鋭敏に捉えることができる三次元動作分析装置の使用が必須である。今後、ボツリヌス治療の適応判断や効果判定が三次元動作分析によって行われることを期待している。(著者抄録)

【目的】開発した嚥下評価訓練用椅子swallow chair(SC)の有効性を確認する目的で,実症例において,ベッド上で姿勢を調整した従来法とSC法とで単純性・簡便性・快適性を比較し検討した.【方法】対象は,嚥下造影検査によって,リクライニング,体幹回旋,頭部回旋が有効と判断された嚥下障害患者3症例.検査結果から推奨された代償姿勢をSCとベッド上とで調整し,2条件間での直接訓練をビデオ撮影し比較検討した.調査比較項目は,姿勢調整に要した物品と物品数(単純性),姿勢調整に要した時間(簡便性),疲労と疼痛の程度(快適性)とした.【結果】全症例においてSCではベッドに比し,準備物は少なく,調整時間は短く,主観的な疲労・疼痛程度は少なかった.また検査で推奨された代償姿勢を訓練・食事場面で直接的に用いることができ,姿勢調整変更や食事形態や頻度の改善を認めた.【結論】SCは,評価・訓練・食事場面での姿勢調整を単純,簡便,快適に行うことができる機器であることが分かった.(著者抄録)

【目的】バルーンカテーテルを用いた食道入口部拡張法(以下バルーン法)は輪状咽頭筋弛緩不全による嚥下障害の治療法の一つである.本研究では,嚥下造影検査を用いてバルーン法による即時効果を検討した.【方法】嚥下造影検査にて嚥下後多量の咽頭残留を認め食道入口部開大不全が疑われた中枢神経系疾患の患者11例に対してバルーン法を施行し,拡張前後の咽頭残留量と食道入口部径を比較した.【結果】バルーン法前後の咽頭残留量は有意に減少し,病巣部位をテント上のみ,脳幹に病巣があるものの2群に分けて比較した場合,咽頭残留量はテント上病巣のほうが有意に減少した.食道入口部径には有意な変化を認めなかった.【結論】バルーン法は輪状咽頭筋弛緩不全による嚥下障害患者の咽頭残留量を減少させる即時効果があることを確認した.(著者抄録)

【目的】三次元動作解析装置を用いた片麻痺運動障害の定量的評価法Quantified Paralysis Performance Assessment(QPPA)を開発し,臨床場面で使用する前段階として,再現性と,最小可検変化量を検証することである.【方法】初発脳卒中患者66名(男性39名,女性27名,年齢60±12歳(平均±標準偏差))を対象として,QPPAでの計測を2回1セットで行った.計測は上肢機能(腕=QPPA-UE),下肢機能(股関節=QPPAHip,膝関節=QPPA-Knee,足関節=QPPA-Ankle)の4種類を行い,各指標マーカの挙上距離と最大速度を代表値とした.1セットの計測の各代表値から,級内相関係数(Intraclass correlation coefficient;ICC),および,最小可検変化量(minimal detectable change)の95%信頼区間(以下,MDC95)を算出した.【結果】急性期の同一症例から2週間以上の間隔を空けて,2セットの計測値が得られた場合は,別のデータとして分析を行い,総計91セットの計測値からQPPA指標におけるICC0.956〜0.989およびMDC95 4.56〜6.79%を得た.【結論】QPPAの代表値は高い再現性を示した.また,最小可検変化量は小さく,順序尺度の評価法より臨床的変化を鋭敏に捉えられると推測された.(著者抄録)