吉岡 哲志

1972年に登場したCTは,生体の中を観察する夢を現実のものとした.耳鼻咽喉科領域においてもその恩恵に預かっていることは論を待たないが,近年,さまざまな革新的な技術が開発され,単に断面を撮影するツールとしての位置づけを凌駕するようになった.新しいCT技術と,その耳鼻咽喉科領域における応用について概説する.1980年代後半,らせん状にスキャンするという現在のCTの基本概念が確立した.一方,2006年頃,ADCTといわれる圧倒的に広い多列検出器を持つ機器が登場した.寝台移動なしに検出器が高速1回転で撮影するため,画像のどの部分でも同じ時相となる.被曝が低減し,極めて短時間で撮影ができる.また,連続スキャンによる動的な撮影(4DCT)が可能である.嚥下動態,呼吸動態,耳管の挙動,発声,関節運動,血流などの機能の評価に使用できる.さらに,本機による超低被曝での撮影は小児において特に有用である.関心領域の近傍に金属がある場合に発生する金属アーチファクトは,従来回避不能であったがこれを低減する技術がMARである.歯科金属の影響を受ける口腔咽頭(中咽頭,舌),唾液腺領域の撮影で威力を発揮する.極めて高精細な描出能を持つCTが2017年に開発された.従来機の倍密度の画素を有し,また小焦点管球を具有することで画像が極めてシャープとなり,最高空間分解能は0.15mmとなった.耳科領域で特に有用であり,耳小骨形態の評価,耳硬化症の診断,真珠腫の進展の態様の評価などに利用できる.舌癌の深達度診断,鼻副鼻腔の微細骨構造などにも有用である.人工知能やDeep learningの活用,デュアルエナジー撮影による画質向上と低被曝化,立位CTによる全く新しい生理学的評価など,次世代のCT技術開発がさらに進行中である.(著者抄録)

Patulous Eustachian Tube (PET) is of increasing importance in otology. However, despite the abundance of diseases requiring a differential diagnosis from PET, such as superior semicircular canal dehiscence syndrome, perilymphatic fistula, acute low-tone sensorineural hearing loss, etc., there are currently no established diagnostic criteria for PET. In view of these circumstances, the Japan Otological Society (JOS) Eustachian Tube Committee proposed the diagnostic criteria for Patulous Eustachian Tube in 2012, in order to promote clinical research on PET. A revision was made in 2016, maintaining the original concept that the criteria should be very simple, avoid any contamination of “Definite PET” with uncertain cases. Moreover, it was also intended to minimize the number of cases that could be accidentally excluded even in the presence of some suspected findings (“Possible PET”). The criteria can be used by all otolaryngologists even without using the Eustachian tube function test apparatus. However, the use of such an apparatus may increase the chances of detecting “Definite PET”. The algorithm for the diagnosis of PET using the criteria has also been described. The JOS diagnostic criteria for Patulous Eustachian Tube will further promote international scientific communication on PET.

<p>CTの臨床現場における有用性は明らかである。しかし、非常に細かい領域の診断、治療を必要とする耳科領域では描出能に限界を感じる場面があったことも事実である。このほど、空間分解能を従来よりも飛躍的に高めた超高精細CT が開発され、市販が開始された。同機は従来と比べ縦横方向に２倍の密度である0.25mm四方の検出画素と小焦点の照射線源を有し、画像は最大2048×2048ピクセルで表示される。本機の耳科領域における初期経験を報告する。本機では空間分解能が明らかに改善し、鼓索神経や耳小骨などの微細な構造物、中耳炎などの進展による細かな病的変化が明瞭に描出された。また部分体積効果の改善により、従来CTでは描出が苦手とされていた、軟部組織病変、骨に近接する病変の描出能なども改善した。膨大なデータを扱う機器や表示の環境などの整備が必要である問題点が挙げられた。</p>

中耳から補聴器のイヤモールド印象材を手術的に除去した2症例を報告した。症例1は持続的な耳漏を主訴とする78歳男性。当初は慢性中耳炎と診断され保存的療法を受けていたが耳漏の改善は見られなかった。その後の検査で鼓室に異物を認め、その異物の素材分析により印象材であることが判明した。その後の問診で患者は約15年前に補聴器のイヤモールドを調製したことを思い出し、鼓室形成術を受けて異物除去に成功した。症例2はcanal wall down型鼓室形成術を受けた84歳女性で、左耳に印象材を注入されたが、その除去を受けていなかった。検査で乳突腔に埋入した印象材を認め、耳介後部の切開による異物を摘出した。いずれの症例でも、患者の病歴の問診、鼓膜の十分な検査、術後の補聴器フィッティング関連のリスクへの注意、ならびに不注意による補聴器フィッティング時の印象材押し込みの回避が重要になると考えられた。

小児の耳管の成人との相違を形態面・機能面から概説した。形態的には、小児の耳管は短く、耳管咽頭口が小さく、耳管軟骨部が平坦である。機能的には、過度なコンプライアンスをもち、圧負荷による通過は良好であるのにフレーム構造は脆弱なため、陰圧や炎症で容易に閉塞し、能動的に開大しにくい。小児では中耳疾患が高頻度に発生するが、これらの特徴にその要因がある可能性がある。胃食道逆流現象の関与や特殊症例についても触れる。(著者抄録)

OBJECTIVE: The Eustachian tube is difficult to evaluate because it is located deep in the head. However, the introduction of 320-row area detector CT has made it possible to evaluate this region. In the present study, movement of the Eustachian tube during sniffing was visualized using area detector CT in patients with patulous Eustachian tube. METHODS: Four patients with patulous Eustachian tube were examined using an area detector CT scanner (Aquilion ONE, Toshiba). This scanner supports 320-row scanning of 0.5-mm slices at up to 0.275 s/rot., eliminating temporal mismatch between various parts of the acquired images and permitting 4-dimensional CT (4DCT) images to be obtained by continuous scanning. The scan conditions were 120 kV, 120 to 150 mA, 0.5 mm × 280 to 320 slices, and 0.35 seconds per rotation × 9 rotations. The patient was seated on a reclining chair tilted to 45 degrees and was instructed to sniff during continuous scanning. Images of the Eustachian tube were generated at 0.1-second intervals. CONCLUSION: At the start of sniffing, the cartilaginous portion of the Eustachian tube closed from the isthmus toward the pharynx. The starting point differed from patient to patient. In patients with patulous Eustachian tube, sniffing (an unconscious habit that helps to relieve ear discomfort) is an important factor in the development of middle ear diseases. We have successfully depicted this event for the first time, demonstrating various patterns of Eustachian tube closure during sniffing in patients with patulous Eustachian tube. This method may be useful for evaluating Eustachian tube dysfunction. Copyright © 2013 Otology & Neurotology, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

現在主流である多列検出器型CT機器は、高速で、広い範囲を微細に描出できるが、多い被曝量と撮影時間が重要な問題である。それゆえ本機をスクリーニング的に使用することは適当ではない。我々は、320列面検出器CT (ADCT) を使用し小児耳疾患のスクリーニングの使用にも適用できる超低被曝のCT撮影法を考案した。ADCT (東芝Aquilion ONE^<TM>を使用) で側頭骨標本を様々な撮影条件で撮影し、画質評価を行い、低線量で、かつ臨床に使用する画像として認容できる撮影条件を決定し、さらにCTと単純X線写真の被曝線量とを比較した。<BR>管電圧100kV・管電流10mA・照射時間1.5sec×1回転との撮影条件を考案した。線量の目安のCTDIvol値は1.7mGy (従来の0.7%) であった。最大線量は、単純X線写真 (左右両側) で平均2.12mGy、上記条件CTでX線写真を下回る同1.59mGyであった。本CT撮影法は、三次元データ量を具有しながらも、低被曝量で短時間の撮影が可能で、スクリーニング検査法として利用できる。

耳管は, 中耳の換気, 異物排除, 病原体からの防御の3機能をもつ. これらの機能傷害によって各種中耳疾患が惹起されるため, 耳管の形態・機能の検討は重要である. しかし耳管は顔面深部に位置し, 生体におけるその検討は, 従来困難を極めた. 特に形態学的な検討は, 先人による検討のほとんどは屍体標本を利用している. これらの検討では, 生体の状況を反映しておらず, また多数の標本をもとにした検討は困難であった. 一方, 多列検出器型CTは, 等方的で空間分解能に優れた画像を高速で取得する. CT技術を耳管の検討に適用することにより, 生体における耳管の描出, 形態学的研究に新たな知見が加わる. 特に最新の320列面検出器型CTでは, 動的な評価も可能である. 本稿では多列検出器型CTによる耳管の形態と機能の解析について, 一般的な知識と最新の知見について概説した. まず, マルチスライスCTによる耳管の描出例を, 画像解剖とともに示し, バルサルバ負荷撮影により軟部組織がより明瞭に描出できることを示した. 次に, マルチスライスCTにより, 耳管の立体解剖学的計測が可能であることを示し, 同手法により明らかになった年齢と計測値の具体的な関係について示した. 最後に, 高速多列面検出器型CTにより, 時間的に連続した立体画像データが取得でき, 耳管の動的な解析に利用できることを示し, 嚥下時および, 耳管開放症患者の鼻すすり時の耳管運動について例示した.

A 320-detector-row multislice computed tomography (320-MSCT) scanner can acquire a volume data set covering a maximum range of 16 cm and can generate axial images 0.5-mm thick at 0.5-mm intervals. Three-dimensional (3D) images reconstructed from the thin axial slices include multiplanar reconstruction and 3D-CT. Single-phase 3D images are reconstructed from 0.175-s data, and multiphase 3D images are created in 29 phases at intervals of 0.1 s. Continuous replay of these 3D images produces four-dimensional moving images. In order to determine the feasibility of the morphologic and kinematic analyses of swallowing using 320-MSCT, single- phase volume scanning was performed on three patients and multiphase volume scanning was performed on one healthy volunteer. The single-phase 3D images clearly and accurately showed the structures involved in swallowing, and the multiphase 3D images were able to show the oral stage to the early esophageal stage of swallowing, allowing a kinematic analysis of swallowing. We developed a reclining chair that allows scanning to be performed with the subject in a semisitting position, which makes swallowing evaluation by 320-MSCT applicable not only to research on healthy swallowing but also to the clinical examination of dysphagia patients. © 2010 Springer Science+Business Media, LLC.

320列高速多列面検出器CTを小児の気管支異物の診断に使用した。本機は0.5 mm&middot;320列の面検出器が，1回転あたり最速0.35秒で回転し，最大160 mm幅を1回転のみで撮像することが可能である。そのため画像内の全部分に時相差がなく，また連続回転により時間的に連続する立体画像データを得ることが可能である (4DCT) 。<br>対象は，気管支異物を強く疑った幼児4名である。機器は東芝Aquilion ONE^&reg;を使用し，多断面再構成像 (MPR) および三次元再構成画像 (3DCT) を作成した。予め観察した1呼吸分の連続4DCT動画も作成した。<br>本機により，薬物睡眠無しでの超短時間での撮影が可能であった。静止画においては，従来回避不可能だった，呼吸や心拍動に伴うモーションアーチファクトが完全に消失したため，画像の連続性や末梢気管支の描出能が飛躍的に改善した。そのため微細・複数の異物の診断の確実性が非常に高まった。4DCTでは，動的な観察により異物介在部位や肺の生理学的な状況を視覚的に解りやすく画像化した。すなわち，肺の機能診断にもCTが応用できた。被曝量は，認容できる量であった。<br>本機は新しい肺気管支領域の画像評価ツールとして非常に期待できる。

【はじめに・目的】耳管形態, 特に各年齢期での違いを検討することで, 耳管機能異常に起因する疾患の病態を明らかにできる可能性がある. われわれはCTを利用し, ヒト生体における耳管計測を行ってきたが, 今回さらに測定値を年齢ごとに比較検討した.<br>【方法・対象】対象は成人48耳, 小児31耳 (7歳未満23耳). CTデータ上にそれぞれ設定した基準点座標を元に, 各部の長さ, 径, 角度を計測した.<br>【結果】標本で生じるゆがみ・縮みは発生せず, 離れた位置の距離や角度の計測が可能であった. 7歳未満の幼児群と7歳以上の学童成人群を比較すると, 骨部長, 軟骨部長, 耳管全長のすべてにおいて乳幼児群よりも学童成人群で長くなっており, 咽頭口も乳幼児群よりも学童成人群で大きい結果であった. 骨部と軟骨部のなす角は学童成人群でより鋭角となった. 耳管を正面・側面から見た場合においても, 軟骨部が成長と共に有意差を持ってより急峻となり, その結果, 骨部と軟骨部がなす角度がより鋭角へと変化した.<br>【考察・まとめ】CTによる耳管測定方法は, 従来の標本による測定法に代替しうる有用な測定方法と考えられた. 小児耳管の立体解剖学的特徴を, ヒト生体において初めて証明した. これらの耳管の年齢変化は, いずれも小児の耳管機能が未熟であることを検証, 示唆するものであった. 本手法は多くの生体標本を利用した精密な計測を可能にし, 耳管形態に関する基礎的・臨床的研究の有益な手法となりうるものであった.

Morphological aberration of the Eustachian tube is a significant factor of various middle ear diseases.<BR>Traditionally, cadaveric specimens have been used for studies on the morphology of Eustachian tubes.However, this approach was not too efficient, as samples were limited in number as they were difficult to obtain, and biological conditions were not reflected due to rigor mortis and atrophy during specimen preparation.<BR>We thus decided to use Multi-Slice CT (MSCT) to perform 3-D anatomic measurements of the Eustachiantube. MSCT has benefits of isotropy and high resolution, and it is useful in preparing images of any plane.<BR>Forty-eight adults were studied. For the purpose of measurement, various anatomic indices were carefullyand precisely defined to identify each area on the image. Calculations based on each coordinate value enabledthe measurement of length, diameter and angle of the Eustachian tube of normal adults.<BR>Therefore, measurements of the Eustachian tube, which were traditionally difficult as it is located in the deeppart of the cranium, were simplified in many specimens.<BR>Mean value of total length was 39. 2&plusmn;3. 2 mm, cartilage part length of the tube 30.0&plusmn;2.7mm and bony part9.2&plusmn;1.6mm. Mean values of diameter of tympanic orifice were 5.2&times;3.2mm, and pharyngeal orifice 9.7&times;4.4mm. Mean value of angle between bony part and cartilage part was 160.9-13.6 degrees.<BR>This approach to anatomic measurement is expected to contribute greatly to investigation on various middleear diseases.

We demonstrated high-resolution multiplanner reformation (MPR) and 3-dimentional CT (3D-CT) imaging of Eustachian tube (ET) using a 1-mm, 8-row multislice CT scanner.<BR>CT scans were performed in 5 normal adult volunteers during quiet breathing and the Valsalva maneuver.<BR>Bony portion of ET was clearly detected on MPR, however cartilaginous portion of the ET was still elusive during quiet breathing scan.<BR>MPR and 3D-CT images during Valsalva maneuver improved visualization of cartilaginous portion of the ET and surrounding soft tissues including cartilage, muscle and fat.<BR>Imaging of the ET obtained by multislice CT during the Valsalva maneuver can propose further investigation for various middle ear disorders.