櫻井 宏明

【はじめに】 動的バランス能力低下を引き起こす要因として、足底感覚の低下が報告されている。その機序の一つとしては、機械的受容器の非活性化が示唆されている。臨床では、機械的受容器の賦活にタオルギャザーや青竹踏みが用いられている。しかし、刺激量が定量化できない事、随意運動が不十分な患者では施行できない事が問題となっている。近年、経皮的電気刺激（transcutaneous electrical stimulation以下TES）を用いた機械的受容器の賦活が報告され始めている。本手法は、刺激量が定量化でき、随意運動が不十分な患者でも施行できる利点がある。過去報告では、下腿筋群に対する運動閾値上のTESによって、足底感覚と動的バランス能力の改善を認めている。しかし、感覚鈍麻を認める患者においては、可能な限り弱い強度での電気刺激が望ましい。本研究では、足底に対する運動閾値下のTESによって動的バランス能力が向上するか検討した。<br>【方法】 対象は健常成人17名（男15名、女3名、平均年齢24.6±3.2歳）とし、10名をTES群、7名をコントロール群に分類した。TES装置はKR-70（OG技研）を用いた。電極には長方形電極（8㎝×5㎝）を使用し、足底、両側の中足骨部に陰極、踵部に陽極を貼付した。TESは周波数100Hz、パルス幅200us、運動閾値の90%の強度で10分間連続して行った。コントロール群は10分間安静を保持させた。動的バランス能力の評価にはFunctional Reach Test（FRT）を用いた。FRTの開始姿勢は、足部を揃え上肢を肩関節90°屈曲、肘関節伸展回内位、手関節中間位とした。対象者には指先の高さを変えない事、踵を拳上しない事を指示し、最大前方リーチを行わせた。測定は2回行い、その平均値を算出した。統計学的解析は、各群の介入前後の比較に対応のあるt検定を用いた。本研究の実施手順および内容はヘルシンキ宣言に則り当院倫理委員会の承諾を得た。対象者には、評価手順、意義、危険性、利益や不利益、プライバシー管理、目的を説明し書面で同意を得た。<br>【結果】 TES群は介入前FRT 34.6±3.2㎝、介入後36.9±3.2㎝と有意な向上を認めた。一方で、コントロール群は介入前34.3±1.9㎝、介入後34.6±2.0㎝と有意差は認められなかった。<br>【考察】 足底に対する運動閾値下のTESは、動的バランス能力を向上させた。過去の報告で用いられた下腿筋群に対する運動閾値上のTESの作用機序としては、筋ポンプ作用によって末梢循環が改善され、機械的受容器が賦活されたと示唆されている。したがって、本研究における運動閾値下のTESの作用機序は異なるものであると考えらえる。運動閾値下のTESは、刺激部位の機械的受容器や上位中枢神経系の賦活が報告されている。機械的受容器の感受性改善は、足底内での細かな重心位置把握を可能とし、上位中枢神経系の賦活は、脊髄反射回路の抑制によって協調的な動作を可能にすると考える。今後、足底に対する運動閾値下のTESと重心動揺、上位神経系との関係を明らかにすることで、動的バランス能力向上の機序がより明確になると考える。<br>【まとめ】 本研究によって足底に対する運動閾値下のTESが動的バランス能力を向上させることが示唆された。

【目的】 養成校増加に伴い療法士数は飛躍的に増加し、臨床現場における経験年数の若年化という状況を生じている。当院リハビリテーション科においても新人療法士は全体で30%を占めており、院内勉強会や経験者による臨床指導の研修を行っている。しかし、様々な指導により教育方法が統一されないという現状から臨床能力の把握と指導方法の標準化が必要と考えた。そこで、客観的臨床能力試験（Objective Structured Clinical Examination：以下OSCE）を導入し、新人療法士の臨床能力の把握、問題点抽出から臨床指導方法を検証したので報告する。<br>【対象】 平成24年度入職の新人療法士19名（理学療法士13名、作業療法士6名）。平均年齢22±0.5歳。<br>【方法】 OSCEは藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科が作成した療法士版OSCEを使用した。評価者2名、模擬患者1名、課題は入職後最も患者に施行すると考えられた関節可動域測定（以下：ROM）・徒手筋力検査法（以下：MMT）・起き上がり動作補助/誘導・移乗動作補助/誘導の4課題を選択した。評価は4月、5月に施行した。評価方法は各課題の問に対し［good］2点、［fair］1点、［poor］0点で評価し、各課題の得点率（%）を算出した。4月評価後、対象者19名を5月評価までの1ヶ月間にて臨床指導とOSCEからの問題点を基にした臨床技術教育を行うAグループと臨床指導のみを行うBグループに分け、4月・5月でのグループ間の結果を比較した。統計学的分析はWilcoxonの符号付順位検定を用い、有意水準は0.05未満とした。<br>【結果】 得点率は、4月評価時でAグループはROM：58.2±20.8%、MMT：65.7±14.6、起き上がり動作補助/誘導：35.7±21.3%、移乗動作補助/誘導：58.3±27.9%、BグループはROM：56.9±17.5%、MMT：56.9±13.7、起き上がり動作補助/誘導：38.9±22.2%、移乗動作補助/誘導：55.6±22.4%であり全ての項目でグループ間有意差はみられなかった。5月評価時でAグループはROM：91±10.4%、MMT：92.6±4.6、起き上がり動作補助/誘導：75.4±12%、移乗動作補助/誘導：83.7±12.8%、BグループはROM：73.3±16%、MMT：64.2±19.4、起き上がり動作補助/誘導：42.9±26.8%、移乗動作補助/誘導：55.3±21.5%であり全ての項目においてグループ間有意差を認めた。<br>【考察】 Aグループでは臨床指導とOSCEからの問題点を基に行った臨床技術教育にて得点率の向上を認めたが、Bグループでは得点率の向上を認めなかった。Bグループも臨床指導が行われたが、Aグループの得点向上から、基本的な臨床能力を早期に向上させるには、その臨床技術に関する技術教育を行う必要性が示唆された。OSCEから得られる問題点を基に行う臨床技術教育は新人療法士の臨床能力の向上と均一化を進めることの一助になると考えられた。<br>【まとめ】 今回、入職した新人療法士の臨床能力を客観的に把握した。それを基に行う臨床技術教育は新人療法士の臨床能力を均一化させる教育となる可能性が示唆された。今後の展望として、5月OSCE後にBグループにも臨床技術教育を行い、教育介入時期について検討していきたい。

【目的】 わが国では高齢化に伴い、回復期リハビリテーション病棟（以下、回復期リハ病棟）に入院する脳卒中患者も高齢化してきている。そのなかで、特に超高齢者においては、機能回復の遅延、介護する側の高齢化も重なり転帰先を決めるうえで難渋するケースが多い。そこで、本研究では回復期リハ病棟における脳卒中患者の高齢者と超高齢者の比較を行い、超高齢脳卒中患者の転帰の特徴を検討することを目的とした。<br>【方法】 対象は、2009年4月から2012年3月までに、当院回復期リハ病棟を退院した65歳以上の高齢初発脳卒中患者で転帰先が自宅もしくは施設となった112例とした。この中で、65歳以上84歳以下の者を高齢者群（63例）、85歳以上の者を超高齢者群（49例）として2群に分類した。方法は、高齢者群と超高齢者群を目的変数とし、転帰先、患者の基本特性、ADL能力を説明変数として2群間比較を行った。転帰先は自宅もしくは施設に分類し、患者の基本特性は、発症から当院入院までの日数、当院在院日数、一日当たりのリハビリ実施単位数、患者家族の構成人数、配偶者の有無、退院時の移動手段とした。ADL能力は、機能的自立度評価表（以下、FIM）における退院時の各得点と各利得とした。統計解析は、配偶者の有無、退院時移動手段、転帰先についてはχ2独立性の検定、発症から当院入院までの日数、当院在院日数、一日当たりのリハビリ実施単位数、家族の構成人数には独立したt検定を実施した。FIMに関しては、全てMann-WhitneyのU検定で比較した。有意水準は5%とし、解析処理ソフトには、PASW Statistics 18.0 for Windowsを使用した。倫理面への配慮は、患者の所属する施設での倫理審査委員会の承認を得た。<br>【結果】 高齢者群の在宅復帰率は69.8%であり、超高齢者群では、53.1%であった。この2群間における比較では、配偶者の有無、退院時移動手段、転帰先の3項目において有意な差が認められた（p＜0.05）。一方で、発症から当院入院日数、当院在院日数、一日当たりのリハビリ実施単位数、患者家族の構成人数、退院時FIM得点、利得では有意な差が認められなかった。<br>【考察】 高齢者群に比べて、超高齢者群の在宅復帰は難しいと考えられたが、見方を変えれば、超高齢脳卒中患者でも2人に1人は再び在宅生活に戻れることが明らかとなった。この背景として、超高齢者群でも家族の構成人数の多さによる家族の協力やFIM得点におけるADL能力の向上が考えられた。しかし、家族の構成人数やADL能力が同程度であっても、配偶者の存在や移動手段として歩行獲得の有無が高齢者群と超高齢者群の在宅復帰率を分けた可能性が考えられた。<br>【まとめ】 超高齢脳卒中患者でも回復期リハ病棟からの在宅復帰は十分に可能であり、ADL能力の向上も期待出来た。しかし、高齢脳卒中患者に比べると、配偶者を含めた家族の協力や高い運動能力（歩行）の獲得は難しく、在宅復帰率が低下する傾向にあった。超高齢脳卒中患者が安心して回復期リハ病棟から在宅復帰できるようにしていく為には、療法士はADL能力の向上に努めるとともに、生活期を想定した介護保険サービス等の提案にも参加していく必要があると考えられる。

【目的】藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科（以下本学）のOSCE課題においてPTとOT専攻で共通のOSCEが行われる。この実施により時間と人手を節約して効率の良いOSCEの実施が可能となり、学年ごとにレベル別で複数課題のOSCEを実習の前後で実施することができる。さらに臨床実習においては基礎的な能力の向上を図ることができる。しかし、採点差が生じるOSCE項目がみられ、その項目は両専攻で類似した内容であった。採点の差は学生が医療人としての成長を知ることやフィードバックを理解することを妨げる一因となるため、その内容を検討する。【対象】本学科４回生のPT専攻が49名、OT専攻が44名のOSCEレベル２課題（検査・技術面の評価）の成績とした。〈BR〉実施における倫理的配慮としては対象となる学生には説明を行い、同意を得た。個人情報は他の情報から分離し、新たな症例番号を付加し連結可能匿名化を行った。個人情報および再連結に必要な情報は、一台のノート型コンピューターのみで管理した。データを参照する場合はパスワード等にて管理し、漏洩に対する安全対策を講じた。本研究で収集されるデータは学外には一切持ち出さなかった。尚、本研究を行うに当たり、藤田保健衛生大学疫学・臨床研究倫理審査委員会より承認を受けた。【方法】PTとOT専攻合同で学生を15名ほどの３グループにわけ、さらに各グループで３人の学生で１チームをつくった。各々のOSCE課題はチームごとに取りくんだ。３つのステーションには教員による２名の評価者を配置し、１名の模擬患者もまた教員とした。さらに１名のタイムキーパを配置した。学生はこれらの３つのステーションで５分間のOSCEを受験し、その後にOSCE課題の評価を受けた。さらに、自分がどのような技能や基本的態度等を身につけなければならないかを知るために評価者と模擬患者より２〜３分間のフィードバックを行った。チームが全てのステーションを終了すると次のチームがOSCEを開始した。２名の評価者は３段階で評価した。このOSCEのPTとOTにおける採点差をMann-WhitneyのU検定を用い、有意差があった項目を技術項目と接遇・態度項目に分けて検討した(有意水準5％未満)。【結果】PTとOT専攻において検者間で有意差があった項目はMMT上肢：段階３(Fair)のテスト (技術の項目)、バイタルチェック：手順の説明 (接遇・態度の項目)、療法士面接：共感的理解の態度 (接遇・態度の項目)であった。PT専攻において検者間で有意差があった項目はMMT上肢：段階を特定するテスト(技術の項目)、MMT上肢：検査結果を伝える(技術の項目)、MMT下肢：骨盤を固定して代償運動を防ぐ(技術の項目)であった。OT専攻において検者間で有意差があった項目はMMT上肢：検査結果を伝える(接遇・態度の項目)、MMT下肢：関節可動域の確認、段階３(Fair)のテスト段階を特定するテスト(技術の項目)、ROM下肢：基本軸に角度計をあわせる (技術の項目)であった。【考察】採点差があったOSCEの項目の内容をみると共通点が多かった。技術項目においての共通点は１項目に２つの評価課題がある項目と検者の見る位置により評価が変化する項目であった。また、接遇・態度の項目における共通点は声の明瞭度や仕草・表情などであった。〈BR〉一つの課題に２つの評価基準があるときは別々の評価基準として問題を明確化する必要がある。しかし、あまり評価基準を多くすると複雑なものになり、多くの人員が必要であると言われるOSCEを更に手間が掛かるものにする。〈BR〉言葉使いのような明確な採点基準の設定が困難なものは２段階評価とするのが妥当であるとの意見がある。確かに評価者間での採点差は３段階評価項目では２段階評価項目に比べ大きいことは明らかである。しかし、２段階評価では臨床能力の多寡を的確に評価することはできないという欠点がある。また、OSCEは専門性を伝授する教育実践の場であると捉えると学生が自分の成長が分かり易い３段階評価が妥当で有ると考える。〈BR〉評価者間の評価基準を確認するために模擬患者と評価者が話し合いをするための時間をOSCE実施直後の即時フィードバックの前に設けることを提案する。このことにより評価者間の評価差が生じ難くなり、さらにはフィードバックが学生にとって明確なものになると考えられる。【まとめ】本学のOSCEのレベル２をPT・OT専攻における検者間の採点差について研究した。採点差があった技術項目の共通点は１項目に２つの評価課題がある項目と検者の見る位置により評価が変化する項目、接遇・態度の項目の共通点は声の明瞭度や仕草・表情であった。

発達的には1歳半をこえていても発語が困難な重度肢体障害者には、コミュニケーションを支援するために、適切なコミュニケーションエイドを導入することは有効である。学校教育でコミュニケーションを支援するといったときには「伝える手段」を補うだけでなく、「伝える主体」の能力を育てるという視点が重要である。ことばには「コミュニケーションのツール」の他に、「思考のツール」、そして「自己との対話のツール」という役割があると言われる。コミュニケーションエイドを利用して、集団の中でコミュニケーションの能力を育てるとともに、認識力や自我を育てるアプローチが重要である。