渡辺 章由

【目的】<BR> 失調症患者の歩行能力は、一般にInternational Cooperative Ataxia Rating Scale やScale for the Assessment and Rating of Ataxia （以下：SARA）などを用いて評価されている。しかし、これらの評価は順序尺度であり、微小な変化のある運動失調の症状を正確に捉えることは困難である。そこで、我々は、トレッドミル、三次元動作解析装置、2台のCCDカメラを用いて、失調症歩行の簡便な定量的運動学的評価法を考案した。今回、この評価法の信頼性、妥当性について検討したので報告する。<BR><BR>【方法】<BR> 対象は、健常成人16名 （男性9名、女性7名、年齢29±5歳、以下：健常群）と、失調症状を呈した27名 （男性20名、女性7名、年齢56±17歳、以下：失調群）とした。計測機器は、ADAL 3D Treadmill（Tecmachine社製）と三次元動作解析装置KinemaTracer（キッセイコムテック株式会社製）を用いた。計測は、トレッドミル歩行時に、後方2か所に設置したCCDカメラから、両側外果に装着したカラーマーカを撮影し、サンプリング周波数60HzにてKinemaTracerに20秒間記録した。両群ともに手すりは使用させた。速度設定は、平地快適歩行速度の70%とした。運動学的指標として、各歩行周期のinitial contact（以下：IC）時の外果マーカ位置のばらつき（指標A）と、一歩行周期の外果軌跡長のばらつき（指標B）を用いた。信頼性の検討では、再テスト法を採用し、患者群で同日に休憩を挟んで2回の計測を実施した。2施行分の両指標値の一致度を検討するために、級内相関係数（intraclass correlation 以下：ICC）を算出した。基準連関妥当性の検討では、指標A、BをSARAの歩行能力と比較した。SARAの歩行能力は0点（正常）から8点（最重度）までの9段階で、同一日に評価を行った。両指標値とSARAの相関を検討するために、有意水準5%でのSpearmanの順位相関係数を算出した。また、失調群において経時的に指標A、BとSARAを比較した。両指標値とSARAの経時的変化の相関を検討するために、有意水準5%でのSpearmanの順位相関係数を算出した。<BR><BR>【説明と同意】<BR> 本研究は当大学倫理委員会の承認を得て実施した。被験者には本研究の主旨を口頭および文章にて十分に説明し、研究参加の同意を得た。<BR><BR>【結果】<BR> 患者群での2施行分における両指標値のICCは、指標Aが0.92、指標Bが0.93であり、両指標ともに高値であった。両指標値とSARAの相関係数は、指標Aが0.68、指標Bが0.81であり、両指標ともに中等度から強い相関関係を認めた。両指標値とSARAの経時的変化量の相関係数は、指標Aが0.82、指標Bが0.67であり、両指標ともに中等度から強い相関関係を認めた。<BR><BR>【考察】<BR> 本評価法は、2つの運動学的指標を用いることで再現性、妥当性の良い評価法であることが示唆された。指標AはIC時の接地点が前後左右に不規則に変化すること、指標Bは足部の運動軌跡が不規則で一定しないという失調症歩行の運動学的特徴をそれぞれ捉えられていると考えられた。本評価法で得られる結果は間隔尺度であるため、微小な変化を捉えられる可能性があり、従来法と比較して有用であると考えられた。今後は症例数を増やすことでどちらがより適切な指標であるか、患者の症状によって指標を使い分ける必要があるかを検討していきたいと考える。<BR><BR>【理学療法学研究としての意義】<BR> 理学療法の場面に求められている科学的根拠に基づく医療（Evidence Based Medicine：EBM）の確立には、その治療効果を客観的に判定できる評価法が必要不可欠である。本研究によって信頼性、妥当性が保障された失調症歩行の定量的運動学的評価が可能となれば、運動失調に対する理学療法の訓練効果判定に活用でき、効果的な訓練方法の確立が可能となると考える。<BR>

【目的】<BR> 運動失調の評価には，International Cooperative Ataxia Rating Scale（ICARS），Scale for the Assessment and Rating of Ataxia（SARA）を用いることが一般的である．しかし，これらの評価スケールは順序尺度であり，評価者の主観に結果が左右される，微小な変化をとらえにくい，という欠点がある．運動失調患者の立位動揺の定量的評価としては，重心動揺計による測定があるが，これは足圧中心の動きを指標としてとらえるため，直接的に空間における身体の動揺を計測するものではない．そこで我々は，より臨床的な視点から立位動揺を定量的に評価するため，三次元動作解析装置を用いた簡便な評価法を考案した．本研究では，その信頼性と妥当性を検討することを目的とした．<BR><BR>【方法】<BR> 対象は，健常者20名（年齢28±5歳，身長165±10cm）と運動失調を呈する患者25名（年齢55±17歳，身長164±9cm）とした．被験者の第7頸椎棘突起にカラーマーカ（直径18mm）を貼付して静止立位をとらせ，2台のCCDカメラを用いて後方から撮影し，三次元動作解析装置KinemaTracer（キッセイコムテック株式会社製）に記録した．サンプリング周波数は60Hz，計測時間は30秒とした．被験者には足を肩幅に開いた立位姿勢をとらせた．また，開眼し前方の目印を注視するよう指示した．計測によって得られたマーカの軌跡から，水平面上の平均速度を算出し，動揺の指標値とした．信頼性の検討には，再テスト法を採用した．健常者20名を対象とし，同日に休憩を挟んで2回計測した．一致度の指標には級内相関係数（Intraclass correlation , ICC（1,1））を用いた．妥当性の検討には，患者25名を対象とし，同日に採点したSARA立位項目（0点：正常～6点：最重度）の得点を外的基準として用いた．指標にはSpearmanの順位相関係数を用い，有意水準は5%とした．<BR><BR>【説明と同意】<BR> 研究計画については，当大学倫理委員会の承認を得た．また，被験者には研究の主旨を口頭および文書で十分に説明し，参加への同意を得た．<BR><BR>【結果】<BR> 健常者における動揺の指標値の級内相関係数は，ICC=0.72となり，高い一致度が得られた．SARA立位項目得点と動揺の指標値とのSpearmanの順位相関係数は0.65（p＜0.05）となり，中等度の関連性が認められた．SARA立位項目得点における患者25名の内訳は，0点3名，1点5名，2点7名，3点10名であり，4～6点の者はなかった．<BR><BR>【考察】<BR> 三次元動作解析装置を用いた立位動揺の定量的評価法について，健常者を対象とした検討から，計測の信頼性が示された．また，SARA立位項目との関連性から，運動失調患者に対する評価としての妥当性が確認された．しかし，対象とした患者の中には，SARA立位項目が2点あるいは3点であるにもかかわらず，0点の患者と同等の低い指標値を示す例が存在した．SARA立位項目の0～3点は，つぎ足もしくは閉足姿勢での立位保持能力を考慮して判定されるが，今回使用した動揺の指標値は，肩幅に足を開いた立位姿勢の動揺のみを表したものである．このことから，単一の立位姿勢による評価では，一部の症例において重症度の判別が困難となる可能性がある．今後は，計測時の立位条件について再度検討するとともに，指標の反応性について検証し，この評価方法を臨床での使用に耐え得る有用なものとしていきたい．<BR><BR>【理学療法学研究としての意義】<BR> 我々が考案した定量的評価法により，運動失調患者の立位動揺に対する客観的な評価が可能となれば，患者の重症度や，理学療法効果についてより正確な判定が行えることとなる．このような客観的な評価方法の確立は「根拠に基づく理学療法」構築の一助になると考える．

【目的】 過去の報告ではADLと難易度についての報告はみられているが、FIM運動項目の中での介助量研究報告は少ない。ADL訓練を行う際の着眼点をみつけることを目的とし今回の研究を行った。 【対象】 研究期間は2009年4月から2009年6月の間に当院に入院していた脳血管障害患者55名（男性：19名 女性：36名）とした。疾患内訳は脳梗塞 41名 脳出血 9名 その他 5名であった。平均年齢は74.9±13.1歳であった。 【方法】 今回、FIM運動項目を評価する際に含まれる内容をさらにFIMに準じて「自立」から「全介助」までの7段階評価（食事では「準備」「口まで運ぶ」「咀嚼、嚥下」「食べ残しを集める」の４項目でFIMは採点を行う。今回はこの4項目それぞれFIMに準じて7段階評価した）を行った。そして、「自立」「修正自立」を自立群、「監視」を監視群、「最小介助」から「全介助」までを介助群とし、自立群、監視群の割合を調査した。 【結果】 食事は「摂食、嚥下」「口に運ぶ」の自立度が高いが、「準備」の自立度が低かった。移乗動作は「立ち上がり」の自立度は高いが、「方向転換」の自立度が低かった。更衣動作(上衣、下衣)は「片腕を通す」など開始動作の自立度が高く、開始動作ができないと残りの項目は自立度が低かった。トイレ動作は「拭く」ことの自立度は高いが、「服の上げ下げ」の自立度は低かった。清拭は遠位にいくほど自立度が低下した。 【考察】 今回の結果では食事の自立度が最も高かった。しかし、食事の項目で「口に運ぶ」ことが出来ない場合は、他のFIM項目の自立度も低下していた。 更衣はFIM3点と4点では「片腕を通す」など開始動作の自立度が変わってくる。これは開始動作がその後の動作に影響したものだと考える。移乗動作はFIM3点と4点では「立ち上がり」の自立度が変わってくる。4点になるかどうかは「立ち上がり」の影響が考えられる。今回の結果から、FIM3点と4点ではポイントとなる項目があった。また、食事で「口に運ぶ」ことが行えないとADLに影響を及ぼすことが示唆された。

【はじめに】<BR> われわれは1996年からデーターベースを用いて患者を管理し, リハビリの効果判定等に役立てている. 患者の予後を把握することは, 限られた在院日数のなかで適切な治療を実施するために必要であり, 中でも転帰を左右する歩行能力の予後予測は重要な課題である. 今回, 当病院における急性期脳卒中患者の歩行予後予測について多重ロジスティック回帰分析を用い検討したので報告する. <BR>【対象と方法】<BR> 対象は2004年4月1日から2006年3月31日の2年間に入院し，リハビリを8日以上実施した脳卒中患者の中で，初発，発症翌日までに入院，一側性病変，開始時FIM歩行5点以下を満たす249名（男性146名，女性103名）とした. 平均年齢は70±12歳（平均値±標準偏差），疾患内訳は脳梗塞154名，脳出血76名，くも膜下出血19名，発症からリハビリ開始期間5.7日（中央値4日），リハビリ実施期間43.2日（中央値35日），在院日数48.8日（中央値40日），退院時の転帰先は自宅36%，転院64%であった. 方法は多重ロジスティック回帰分析を用いて, リハビリ開始時の評価から当院退院時歩行能力の予測式を作成した. 2004年度の患者137名（予測群）から予測式を作成し, 予測式に関与していない2005年度の患者112名（検証群）から的中率を求め式の妥当性を検討した. 目的変数を退院時自立歩行の有無とし, FIM項目の歩行6点以上を自立歩行と定義した. 説明変数を年齢, リハビリ開始時の意識レベル（GCS合計点）, FIM各項目の得点, SIAS運動機能各項目の得点とした. <BR>【結果】<BR> 多重ロジスティック回帰分析の結果, 説明変数として年齢（70歳以上）, トイレ移乗（4点以上）, 記憶（4点以上）, 下肢近位テスト（3点以上）が選択された. 年齢69歳以下,トイレ移乗4点以上, 記憶4点以上, 下肢近位テスト3点以上では90.4%の確率で歩行可能, 年齢70歳以上, トイレ移乗3以下, 記憶3以下, 下肢近位テスト2点以下では0.4%の確率で歩行可能であり, 予測群の的中率は86.6%, 検証群の的中率は85.3%であった. <BR>【考察】<BR> リハビリ開始時に客観的データ（確率）を用いて患者に歩行予後予測の結果を説明することはインフォームドコンセントの面でも有用であり、治療効果判定にも役立つ. 今回の結果から急性期での歩行予後予測は, 年齢, FIM運動1項目, 認知1項目, SIAS下肢運動機能1項目からある程度予測可能であった. 今後はさらに精度を上げるため項目を再検討し, より信頼性, 妥当性の高い急性期脳卒中リハの帰結予測モデルを作成していきたい.