山田 将之

発病から15年の慢性脳血管障害者で介護保険利用の14名と非利用の14名を対象とし、能力障害(ADL)と社会参加障害(IADL)の推移を調査した。内訳は男性20名、女性8名、年齢は67.0歳±9.7であり、診断名は脳出血10名、脳梗塞16名、その他2名で、麻痺11例、片麻痺17例であった。発病から15年間のADLとIADLを追跡調査した。その結果、介護保険利用者と非利用者におけるADLの推移に特徴がみられた。本研究から抽出された地域包括ケアシステムの課題として、ADLの自立支援や介護予防、就労支援で適切な介入時期を個々に発見すること、生活期リハビリテーションにおける訪問リハビリテーションやデイケアで適切な介入プログラムを設定して社会参加を促すプランを作り、積極的に解決に向けて粘り強く進めること、があげられた。

在宅慢性脳卒中者における心身機能維持・改善のためのリハビリテーション(リハ)練習について、その目的や練習結果等について発病から10年間にわたり在宅調査を行った。初発脳卒中で発病半年以内に入院しリハ医療を行った40歳以上の脳卒中者125名のうち、発病10年時に在宅調査が可能であった36名(男性27名、女性9名)を対象とした。本調査は前向きコホート研究であり、同一調査員が一貫して調査し、原則在宅訪問で行った。心身機能の10年間の推移を調べたところ、入院中にADL(FIM)は有意に改善し、退院後はほぼ維持されていた。IADL(FAI)の改善は乏しく、低値で推移した。リハ練習(自主トレーニングを含む)は、36人全員が「必要」としていたが、発病2年時から「必要なし」が2人から4人とでてきた。リハ練習意欲は「十分にある」が減り、「少しある」が増え、「全くない」が発病4年時から1人、2人と出てきたが、10年時では少数にとどまった。リハ練習は、1年時は全員が行っていたが、「十分に行っている」が年々減り続け、逆に「行っていない」が徐々に増えてきた。その理由は、「良くなったから」が増える反面、「諦めた」および「面倒くさい」が増え、「その他」として仕事をあげた人が多かった。自主リハ練習は、発病1年時で83%が行っていたが、発病10年時では75%に減少した。リハ練習の結果、主観的な改善度は、発病1年時では66%が改善、34%が不変と答えていたが、10年時には、改善が30%、不変が59%、悪化が11%と答えた。

茨城県立医療大学附属病院に脳卒中で入院した211名のうち、作業療法士(OT)と理学療法士(PT)の治療を入院中に経験した初発の慢性脳卒中患者41名(男性31名、女性10名、入院時の平均年齢59.2歳)を対象に、身体の自己定位および物品の探索および操作に関与する手部および足部のSIAS(Stroke Impairment Assessment Set)の触覚と位置覚のテスト、Moving-2PDT(Moving 2Point Discrimination test:動的2点鑑別テスト)、手部と足部の感覚・知覚障がいと運動機能の改善、麻痺手の実用度、日常生活動作(ADL)向上との関係になどについて1年迄の経時的推移を調査した。運動機能の回復と比較すると、感覚・知覚機能は、有意な改善は一部にしか認められなかった。PT、OTの治療が、入院期間の短縮の影響から、運動機能回復重視、ADL訓練重視であり、意図した感覚・知覚再教育が行われなかったことが影響していると推測された。

入院患者の転倒は、病院内で発生するインシデントの上位を占め、対策が必要な問題である。病院内の転倒予測は、大別して転倒に関連する要因を重み付けし加算して査定する転倒危険度評価と既存のバランス保持能力評価を流用する方法があるが、対策に直結しないなど、それぞれに問題を有する。転倒は、患者が自身のバランス保持能力以上の活動を行うときに発生すると考えられる。入院患者は、健常時とは異なった身体状態にあり、患者に自身のバランス保持能力に対するメタ認知を期待することは困難である。したがって、転倒危険度の査定は、バランス保持能力評価とアドヒアランス(メタ認知や衝動性を含む規則遵守)評価を組み合わせることが必要である。バランス保持能力とアドヒアランスによる切り分けで、対応に結びつく転倒危険度評価が可能になると考えられる。(著者抄録)

[Purpose] The aim of this study was to examine the applicability of the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) to postgraduate education systems for novice and mid-career therapists in workplaces. [Subjects] Physical and occupational therapists with 1 to 5 years of clinical experience took the OSCE to assess their learning, with a physical or occupational therapy faculty member and a clinical supervisor as examiners. Another clinical supervisor acted as a simulated patient. [Methods] A Wilcoxon signed-rank test was performed to compare skills between before and after OSCE-based learning, and a Mann-Whitney U test was used to compare them between therapists with 1 to 2 years (novice) and 3 to 5 years (mid-career) of clinical experience. [Results] While no experience-related differences were observed in behavioral aspects, mid-career therapists exhibited markedly higher scores compared with novices in technical aspects, such as skills to guide patients for standing up, transfer, and dressing. [Conclusion] The OSCE may be sufficiently applicable to postgraduate education systems in workplaces.

[Purpose] To examine agreement rates between faculty members and clinical supervisors as OSCE examiners. [Subjects] The study subjects were involved physical and occupational therapists working in clinical environments for 1 to 5 years after graduating from training schools as OSCE examinees, and a physical or occupational therapy faculty member and a clinical supervisor as examiners. Another clinical supervisor acted as a simulated patient. [Methods] The agreement rate between the examiners for each OSCE item was calculated based on Cohen's kappa coefficient to confirm inter-rater reliability. [Results] The agreement rates for the behavioral aspects of the items were higher in the second than in the first examination. Similar increases were also observed in the agreement rates for the technical aspects until the initiation of each activity; however, the rates decreased during the middle to terminal stages of continuous movements. [Conclusion] The results may reflect the recent implementation of measures for the integration of therapist education in training schools and clinical training facilities.

72歳女.脳梗塞,左片麻痺であった.発症後6ヵ月以上の経過に対してmirror therapyを継続的に実施し定量的評価を試みた.その結果,客観的に手指機能の改善が認められた.Mirror therapyの効果と機序にとしては,麻痺側から感覚入力により運動野の再構築が行われた可能性があることと,鏡を通して麻痺側の手が動いているように「見える」という視覚入力によって,mirror neuronが賦活された可能性が推測された