田中 浩敬

The new Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) provide evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of IPMN. Endoscopic ultrasonography (EUS) is a diagnostic modality with a high spatial resolution that allows detailed observation and obtaining cyst fluid or tissue samples via EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA). Currently, EUS is an indispensable examination method for the diagnosis of pancreatic diseases. On the other hand, there have been concerns that EUS imaging tends to be highly operator-dependent, and may lack objectivity. Previous guidelines have assigned EUS as an option for patients with worrisome features. However, recent reports indicate that the sensitivity of EUS for the diagnosis of mural nodules (MNs) is more than 90%, comparable or superior to that of contrast-enhanced computed tomography or magnetic resonance cholangiopancreatography. The specific advantages of EUS in the diagnosis of IPMN are: (1) high spatial resolution imaging for the diagnosis of MNs, (2) contrast-enhanced EUS for differentiation of intra-cystic MNs from mucous clots, and (3) pathological diagnosis using EUS-FNA and differential diagnosis of a pancreatic cystic tumor by cystic fluid analysis. In order to utilize EUS in the diagnosis of IPMN, endoscopists are required to have the skills to provide sufficiently objective imaging findings.

AIM: To investigate the characteristics and prognosis of patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC) treated with atezolizumab and bevacizumab (Atz/Bev) who achieved a complete response (CR) according to the modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (mRECIST). METHODS: A total of 120 patients with Eastern Cooperative Oncology Group performance status (PS) 0 or 1 and Child-Pugh A at the start of Atz/Bev treatment were included. Barcelona Clinic Liver Cancer stage C was recorded in 59 patients. RESULTS: The CR rate with Atz/Bev alone was 15.0%. The median time to CR was 3.4 months, and the median duration of CR was 15.6 months. A significant factor associated with achieving CR with Atz/Bev alone was an AFP ratio of 0.34 or less at 3 weeks. Adding transarterial chemoembolization (TACE) in the six patients who achieved a partial response increased the overall CR rate to 20%. Among the 24 patients who achieved CR, the median progression-free survival was 19.3 months, the median overall survival was not reached, and 14 patients (58.3%) were able to discontinue Atz/Bev and achieve a drug-free status. Twelve of these patients developed progressive disease (PD), but eleven successfully received post-PD treatments and responded well. CONCLUSIONS: Achieving CR by mRECIST using Atz/Bev alone or with additional TACE can be expected to offer an extremely favorable prognosis.

＜文献概要＞黄色肉芽腫性胆嚢炎(XGC)は胆嚢壁の黄色肉芽腫性肥厚を特徴とする.多くの場合は胆嚢結石を合併する.画像検査では,粘膜面の連続性保持,胆嚢壁内の胆汁成分の検出(CT検査では低吸収域,MRI検査ではT2強調画像での高信号)などの特徴を認める.各種画像所見や臨床所見は胆嚢癌と類似することも多く鑑別が困難なことが多い.また,胆嚢癌の合併率も高く適切な外科的治療が求められるが,十分な画像検査を行っても過大手術となることも少なくない.手術に際しては,術中迅速診断を活用すること,術前に十分なインフォームド・コンセントを行うこと,などが重要である.

The relationship between antitumor response and tumor marker changes was evaluated in patients with advanced hepatocellular carcinoma treated with durvalumab plus tremelimumab (Dur/Tre). Forty patients were enrolled in this retrospective evaluation of treatment outcomes. According to the Response Evaluation Criteria for Solid Tumors version 1.1 at 8 weeks, the objective response (OR) rate was 25% and the disease control (DC) rate was 57.5%. The median alpha-fetoprotein (AFP) ratio at 4 weeks was 0.39 in patients who achieved OR at 8 weeks (8W-OR group), significantly lower than the 1.08 in the non-8W-OR group (p = 0.0068); however, it was 1.22 in patients who did not achieve DC at 8 weeks (non-8W-DC group), significantly higher than the 0.53 in the 8W-DC group (p = 0.0006). Similarly, the median des-γ-carboxy-prothrombin (DCP) ratio at 4 weeks was 0.15 in the 8W-OR group, significantly lower than the 1.46 in the non-8W-OR group (p < 0.0001); however, it was 1.23 in the non-8W-DC group, significantly higher than the 0.49 in the 8W-DC group (p = 0.0215). Early changes in tumor markers after Dur/Tre initiation were associated with antitumor response. In particular, changes in AFP and DCP at 4 weeks may offer useful biomarkers for early prediction of both response and progressive disease following Dur/Tre.

Endoscopic ultrasonography (EUS) provides high spatial resolution and more detailed images than other diagnostic modalities. Furthermore, EUS-guided tissue acquisition (EUS-TA), such as EUS-guided fine needle aspiration or biopsy (EUS-FNA/FNB), is an indispensable tool in pancreaticobiliary disease diagnostics, supporting a conclusive pathological diagnosis. In this review, we evaluate the current status and the usefulness of EUS-TA for the diagnostics of the following biliary tract diseases: (A) biliary stricture diagnostics, (B) biliary tract cancer (BTC) itself, and (C) staging of advanced BTC. Previous reports have shown that EUS-FNA for biliary lesions is a safe procedure that is useful in differentiating biliary cancer from benign lesions and in the staging of BTC. On the other hand, the diagnostic performance of EUS-TA for bile duct lesions is reported to be similar to that of transpapillary biopsy. Overall, EUS-TA for biliary lesions may be a safe and effective method, but it should be performed with an understanding of the risk of serious adverse events such as bile leakage and peritoneal dissemination of cancer. It is recommended for distal biliary stricture lesions for which endoscopic retrograde cholangiopancreatography cannot confirm the diagnosis or gallbladder lesions if they do not require the needle to pass through the biliary lumen.

膵癌(pancreatic ductal adenocarcinoma:PDAC)は極めて予後不良な疾患であり,10mm程度の病変が発見され外科切除がなされない場合,多くは5年生存率10%に到達しない。多くの癌腫において有効性が示されている免疫チェックポイント阻害薬(immune check-point inhibitor:ICI)もPDACに対しては現時点では全く無力と言わざるを得ない。ICIが有効性を発揮するためには,腫瘍局所と腫瘍を取り巻く免疫環境を改変する必要がある。具体的には,CD8陽性T細胞の集積である。CD8陽性T細胞の集積がなければ理論的にICIは無効である。われわれは15症例の切除不能局所進行膵癌(UR-LA)に対してゲムシタビン(gemcitabine:GEM)投与と未熟樹状細胞のEUSガイド下腫瘍内局注の臨床試験を実施した。有効性を認めた群では腫瘍局所にCD8陽性T細胞の集積を認めた。GEM単剤との組み合わせではなく,GEM/nab-PTXやFOLFIRINOXとの組み合わせにICIを上乗せすることでPDACに対する有効性が認められる可能性がある。(著者抄録)

膵腫瘍には様々な種類が存在し,予後と治療法は異なる.そのため,最善の治療計画を決定するには正確な診断が重要である.経腹的超音波検査は,膵腫瘍の画像診断のためのスクリーニング検査としてよく用いられる.本論説では,比較的稀な膵腫瘍の超音波所見の特徴に焦点を当てて解説する.(著者抄録)

Endoscopic ultrasonography (EUS) provides high spatial and contrast resolution and is a useful tool for evaluating the pancreato-biliary regions. Recently, contrast-enhanced harmonic EUS (CH-EUS) has been used to evaluate lesion vascularity, especially for the diagnosis of pancreatic tumors. CH-EUS adds two major advantages when diagnosing pancreatic cystic lesions (PCL). First, it can differentiate between mural nodules and mucous clots, thereby improving the accurate classification of PCL. Second, it helps with evaluation of the malignant potential of PCL, especially of intraductal papillary mucinous neoplasms by revealing the vascularity in the mural nodules and solid components. This review discusses the use and limitations of CH-EUS for the diagnosis of PCL.

経腹壁的超音波検査(US検査)における胆嚢の描出能は高く,侵襲性の低い検査であり,人間ドックや集団検診にも広く用いられている.胆嚢癌の拾い上げと診断に適した検査であり,正診率も70～90%と高率である.胆嚢腫瘍性病変の胆嚢隆起性病変において悪性病変を鑑別するために重要な超音波観察のポイントとして,隆起性病変の基部形状や大きさ,内部エコー,病変表面構造,層構造,ドプラ所見の他,造影エコーによる染影所見などがある.(著者抄録)

経腹壁的超音波検査(US検査)における胆嚢の描出能は高く,侵襲性の低い検査であり,人間ドックや集団検診にも広く用いられている.胆嚢癌の拾い上げと診断に適した検査であり,正診率も70～90%と高率である.胆嚢腫瘍性病変の胆嚢隆起性病変において悪性病変を鑑別するために重要な超音波観察のポイントとして,隆起性病変の基部形状や大きさ,内部エコー,病変表面構造,層構造,ドプラ所見の他,造影エコーによる染影所見などがある.(著者抄録)

エネルギー産生栄養素とは,たんぱく質,脂質,炭水化物に分類される宿主のエネルギーとして利用される成分である。エネルギー産生栄養素には,体に必要な筋肉,内臓,血管などさまざまな組織の構成成分を供給するとともに,脳をはじめとして生体活動を維持するために日々使用するエネルギーを供給する役割を担っている。さらに,炭水化物の一部は,食物繊維という消化酵素で分解されることなく,大腸に存在する腸内細菌の栄養素として利用される成分を含む。本稿では,エネルギー産生栄養素の代謝の代表的なプロセスを紹介するとともに食物繊維に関し最新の研究動向を紹介する。(著者抄録)

ビタミンとは,三大栄養素などのエネルギー産生栄養素に比べ微量ではあるものの,人体の機能を正常に保つため必要な有機化合物である。ヒトは,三大栄養素を代謝してエネルギー貯蔵分子であるATPに変換する生体内酵素反応において,特定のビタミン(B群,C)やミネラル(鉄,マグネシウム)を必要とする。さらに,ヒトは自ら消化酵素をもたない食物繊維やポリフェノールの代謝を腸内細菌叢に依存し,それが生産するビタミンや短鎖脂肪酸などの低分子代謝物をヒトの代謝に利用している。われわれは,バランスのよい食生活を通じ,自分達の代謝に必要な三大栄養素,ビタミン,ミネラルなどを摂取することはもちろん,腸内細菌の代謝に必要な食物繊維などのプレバイオティクスも摂取する必要がある。(著者抄録)

エネルギー産生栄養素とは,たんぱく質,脂質,炭水化物に分類される宿主のエネルギーとして利用される成分である。エネルギー産生栄養素には,体に必要な筋肉,内臓,血管などさまざまな組織の構成成分を供給するとともに,脳をはじめとして生体活動を維持するために日々使用するエネルギーを供給する役割を担っている。さらに,炭水化物の一部は,食物繊維という消化酵素で分解されることなく,大腸に存在する腸内細菌の栄養素として利用される成分を含む。本稿では,エネルギー産生栄養素の代謝の代表的なプロセスを紹介するとともに食物繊維に関し最新の研究動向を紹介する。(著者抄録)

ビタミンとは,三大栄養素などのエネルギー産生栄養素に比べ微量ではあるものの,人体の機能を正常に保つため必要な有機化合物である。ヒトは,三大栄養素を代謝してエネルギー貯蔵分子であるATPに変換する生体内酵素反応において,特定のビタミン(B群,C)やミネラル(鉄,マグネシウム)を必要とする。さらに,ヒトは自ら消化酵素をもたない食物繊維やポリフェノールの代謝を腸内細菌叢に依存し,それが生産するビタミンや短鎖脂肪酸などの低分子代謝物をヒトの代謝に利用している。われわれは,バランスのよい食生活を通じ,自分達の代謝に必要な三大栄養素,ビタミン,ミネラルなどを摂取することはもちろん,腸内細菌の代謝に必要な食物繊維などのプレバイオティクスも摂取する必要がある。(著者抄録)

肝門部領域胆管癌においては肝葉切除術以上の広範肝切除術を要する症例が多い。広範肝切除術を施行する場合は術後合併症による死亡率が5%前後と高率であり,主な死因が肝不全であることから,高度黄疸例には術前胆道ドレナージを行うことが推奨される。一方で,肝門部領域胆管癌の黄疸を認める肝葉切除術であっても(1)黄疸が軽度であり,(2)全身状態および肝予備能が比較的良好で,(3)肝切除量が少なく,待機期間の短い例においては,術前胆道ドレナージの必要がないとも報告されている。これまでのエビデンスから,肝門部領域胆管癌の術前ドレナージ術は(1)残存予定側の肝領域に対して,(2)経乳頭的なドレナージ術が行われることが推奨されている。ドレナージ方法としては本邦ではENBDが推奨される傾向にあるが,感染のコントロールや術前診断が十分になされている症例に対してはEBSも許容されると考えられる。近年では胆管内留置のインサイド型プラスチックステントや細径のfully covered metallic stentを用いた術前ドレナージ術の試みも報告されている。本稿では肝門部領域胆管癌に対する手術前ドレナージについて最近の動向を踏まえて解説する。(著者抄録)

肝門部領域胆管癌においては肝葉切除術以上の広範肝切除術を要する症例が多い。広範肝切除術を施行する場合は術後合併症による死亡率が5%前後と高率であり,主な死因が肝不全であることから,高度黄疸例には術前胆道ドレナージを行うことが推奨される。一方で,肝門部領域胆管癌の黄疸を認める肝葉切除術であっても(1)黄疸が軽度であり,(2)全身状態および肝予備能が比較的良好で,(3)肝切除量が少なく,待機期間の短い例においては,術前胆道ドレナージの必要がないとも報告されている。これまでのエビデンスから,肝門部領域胆管癌の術前ドレナージ術は(1)残存予定側の肝領域に対して,(2)経乳頭的なドレナージ術が行われることが推奨されている。ドレナージ方法としては本邦ではENBDが推奨される傾向にあるが,感染のコントロールや術前診断が十分になされている症例に対してはEBSも許容されると考えられる。近年では胆管内留置のインサイド型プラスチックステントや細径のfully covered metallic stentを用いた術前ドレナージ術の試みも報告されている。本稿では肝門部領域胆管癌に対する手術前ドレナージについて最近の動向を踏まえて解説する。(著者抄録)