西田 修

2012年に日本集中治療医学会が発表した日本版敗血症診療ガイドラインの改訂に際し、日本集中治療医学会と日本救急医学会合同の特別委員会が組織された。単なる改訂版の位置づけではなく、一般臨床家にも理解しやすく、かつ質の高いガイドラインとすることで、広い普及を目指した。いくつかの注目すべき領域と小児領域を新たに追加し、計19領域、89に及ぶ臨床課題[クリニカルクエスチョン(clinical question、CQ)]を網羅した。大規模ガイドラインであることや、この領域における本邦の実情を鑑みて組織編成を行い、中立的な立場で横断的に活躍するアカデミックガイドライン推進班を組織した。質の担保と作業過程の透明化を図るための様々な工夫を行い、パブリックコメントの募集は計3回行った。さらに、将来への橋渡しとなることを企図して、多くの若手医師をメンバーに登用した。当初の狙い通り、学会や施設の垣根を越えたネットワーク構築が進み、これを基盤に、ガイドラインとは独立して多施設研究や独自のシステマティックレビューを行い論文化するなどの動きが生まれ、今なお活発となっている。また、敗血症診療を広くカバーする意味でも、両学会が協力して作成した意義は大きい。本ガイドラインがベースとなり、救急・集中治療領域における本邦からのエビデンス発信のプラットフォームが形成されることを願ってやまない。なお、本ガイドラインは、日本集中治療医学会と日本救急医学会の両機関誌のガイドライン増刊号として同時掲載するものである。(著者抄録)

腸管出血性大腸菌（enterohemorrhagic Escherichia coli, EHEC）感染による溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）に対する血漿交換療法（plasma exchange, PE）の有用性は不明である。一方，中枢神経症状発症時期と腎機能障害の関係を示した報告はほとんどない。今回，当院ICUに入室しPEを施行したEHEC感染によるHUSの小児2例，PEを施行しなかったEHECによるHUSの小児1例の経過について腎機能の推移を含め報告する。対象は当院ICUへ入室したEHECによるHUS患児3例。入室時に全例で無尿を認め，持続的血液透析濾過（continuous hemodiafiltration, CHDF）を開始。中枢神経系（central nervous system, CNS）障害を認めた2例に対し，消化器症状発症からそれぞれ9，10日目にPEを3日間施行。2例とも退室時にCNS障害を認めず，CHDF期間はそれぞれ9，13日間であった。CNS障害を認めなかったPE非施行例のCHDF期間は36日間であった。

<p>Objective: Previous studies have suggested that transpulmonary thermodilution (TPTD) measurements are influenced by extracorporeal circulation methods, such as blood purification. Using pigs, we investigated the effect of extracorporeal circulation on hemodynamic measurements at two sites of cold saline injection. </p><p>Methods: Six female outbred pigs were included in the study. A vascular access site was made in the left external jugular vein. Cold saline was injected in the right external jugular vein or the right femoral vein. Hemodynamic monitoring was performed using TPTD (EV1000). Cardiac output (CO), global end-diastolic volume (GEDV), and extravascular lung water (EVLW) values were compared between extracorporeal circulation and no extracorporeal circulation. All data are expressed as median values.</p><p>Results: The following data were obtained when cold saline was injected into the jugular vein (circulation on vs. circulation off): CO, 2.7 vs. 2.9 L/min (P = 0.04); GEDV, 403 vs. 438 ml (P = 0.04); and EVLW, 310 vs. 306 ml (P = 0.92). The following data were obtained when cold saline was injected into the femoral vein (circulation on vs. circulation off): CO, 2.6 vs. 2.8 L/min (P = 0.18); GEDV, 497 vs. 500 ml (P = 0.18); and EVLW, 341 vs. 345 ml (P = 0.44).</p><p>Conclusions: Extracorporeal circulation has an effect on the accuracy of measurement of TPTD injection through the jugular vein. In contrast, no effect of extracorporeal circulation was observed when the femoral vein was used.</p>

Polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion (PMX-DHP) therapy is widely used for the treatment of severe sepsis and septic shock, and is generally performed for 2 h. Although previous studies demonstrated the efficacy of PMX-DHP therapy, it currently remains unclear whether its optimal duration is 2 h. This retrospective study analyzed 37 patients with septic shock who showed a poor clinical response to 2 h of PMX-DHP, and underwent a longer duration of this therapy. The mean duration of PMX-DHP therapy was 15.8 +/- 7.9 h, and none of the patients developed adverse events, which enabled the therapy to be performed safely. The pressure catecholamine index [CAIP = catecholamine index/mean arterial pressure; catecholamine index = dopamine + dobutamine + (adrenaline + noradrenaline) x 100 mu g/kg per min], as an indicator of hemodynamics, improved significantly in the survival group in the period between the start and 24 h after the end of PMX-DHP therapy (P &lt; 0.01), and between 2 h after the start of and the end of this therapy (P &lt; 0.05). In addition, the P/F ratio improved significantly in the group of surviving patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in the period between the start and 24 h after the end of PMX-DHP therapy (P &lt; 0.01), and between 2 h after the start of and the end of this therapy (P &lt; 0.01). These results suggest that a longer duration of PMX-DHP therapy can be expected to improve the hemodynamics and pulmonary oxygenation capacity of patients with severe sepsis/septic shock. Strict prospective studies are needed in the future.