堀口 高彦

INTRODUCTION: Screening for ω-5 gliadin specific IgE antibody (sIgE) has high diagnostic utility in cases of suspected wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis (WDEIA); however, negative cases may require confirmatory tests, such as the oral challenge test. Thus, newly identified allergens that can be used for the serological diagnosis of WDEIA are needed. This study aimed to identify additional sIgE biomarkers of WDEIA. METHODS: Forty-two patients with WDEIA (5 negative/37 positive for ω-5 gliadin sIgE) were enrolled. For comparison, 8 patients with immediate-type wheat allergy without WDEIA and 20 healthy controls without wheat allergy were also enrolled. Extracted wheat proteins were separated by 2D-PAGE. Proteins that reacted with serum IgE antibody in 2D Western blotting (2D-WB) were identified using mass spectrometry. Recombinant proteins were synthesized in Escherichia coli, and the antigenicity was tested using ELISA and the basophil activation test. RESULTS: In 2D-WB, nine proteins reacted with the serum IgE antibody from at least 60% of patients with WDEIA (n ≥ 25/42). ELISA revealed that alpha/beta gliadin MM1 exhibited the highest positive immunoreactivity in 23 of 26 patients who were positive for ω-5 gliadin sIgE (88%) and in 5 of 5 patients who were negative for ω-5 gliadin sIgE (100%). Alpha/beta gliadin MM1 exhibited significantly higher basophil activation in 14 patients with WDEIA when compared to 5 individuals without a wheat allergy. CONCLUSIONS: Alpha/beta gliadin MM1 sIgE exhibited the highest seropositivity, even among patients who were negative for ω-5 gliadin sIgE. The inclusion of alpha/beta gliadin MM1 in allergen-sIgE tests may improve the sensitivity for diagnosing WDEIA.

RATIONALE: Bronchiectasis and bronchiolitis are differential diagnoses of asthma; moreover, they are factors associated with worse asthma control. OBJECTIVE: We determined clinical courses of bronchiectasis/bronchiolitis-complicated asthma by inflammatory subtypes as well as factors affecting them. METHODS: We conducted a survey of refractory asthma with non-cystic fibrosis bronchiectasis/bronchiolitis in Japan. Cases were classified into three groups, based on the latest fractional exhaled NO (FeNO) level (32 ppb for the threshold) and blood eosinophil counts (320/µL for the threshold): high (type 2-high) or low (type 2-low) FeNO and eosinophil and high FeNO or eosinophil (type 2-intermediate). Clinical courses in groups and factors affecting them were analysed. RESULTS: In total, 216 cases from 81 facilities were reported, and 142 were stratified: 34, 40 and 68 into the type 2-high, -intermediate and -low groups, respectively. The frequency of bronchopneumonia and exacerbations requiring antibiotics and gram-negative bacteria detection rates were highest in the type 2-low group. Eighty-seven cases had paired latest and oldest available data of FeNO and eosinophil counts; they were analysed for inflammatory transition patterns. Among former type 2-high and -intermediate groups, 32% had recently transitioned to the -low group, to which relatively low FeNO in the past and oral corticosteroid use contributed. Lastly, in cases treated with moderate to high doses of inhaled corticosteroids, the frequencies of exacerbations requiring antibiotics were found to be higher in cases with more severe airway lesions and lower FeNO. CONCLUSIONS: Bronchiectasis/bronchiolitis-complicated refractory asthma is heterogeneous. In patients with sputum symptoms and low FeNO, airway colonisation of pathogenic bacteria and infectious episodes are common; thus, corticosteroids should be carefully used.

There is a concern that persons with underlying respiratory disease may have increased susceptibility to COVID-19 and/or increased severity/mortality if infected. However, information regarding such patients during the first wave of the epidemic is lacking in Japan. We surveyed chest physicians nationwide, and collected anonymous data concerning 1444 patients. Among COVID-19 patients, the prevalence of asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and interstitial lung diseases (ILD) was 3.4%, 4.8%, and 1.5%, respectively. Among COVID-19 patients with these 3 comorbidities, exacerbation of the comorbidity occurred in 12.2%, 18.8%, and 36.4%, respectively, and mortality (6.2% overall) was 4.1%, 13.0%, and 31.8%, respectively. The prevalence of asthma among COVID-19 patients was not higher than that for the general population, and mortality in COVID-19 patients with asthma was not higher than mortality in COVID-19 patients without underlying respiratory disease. COVID-19 patients having COPD or ILD had relatively high mortality, especially for ILD.

Introduction: Some elderly patients experience difficulty when attempting to use pressurized metered-dose inhalers (pMDIs) due to reduced finger muscle strength. However, no studies have investigated the finger muscle strength required for pMDI actuation. Therefore, we created a modified pMDI pinch gauge and examined the finger muscle strength in elderly asthmatic patients with and without the use of a pMDI assist device to push the canister. Methods: We measured the finger muscle strength (N) required to spray pMDI formulations (Adoair®, Alvesco®, Flutiform®, and Breztri®) using one hand in healthy individuals. We then similarly measured the finger muscle strength when using the modified pinch gauge in older adults aged 65 years or older with bronchial asthma who used pMDI formulations. Results: The finger muscle strength required to actuate these devices was 29.4 N or more in healthy individuals. In the older patients with asthma, the finger muscle strength was 38.45 ± 5.80 N in men and 31.34 ± 9.94 N in women. The finger muscle strength was ≤ 29.4 N in 6.6% of men and 40.0% of women. Conclusions: Finger muscle strength should be considered when selecting a device for older patients with asthma, and the use of a pMDI assist device to push the canister is recommended in patients with weaker finger muscles.

【目的】本研究では高齢呼吸器疾患患者における6分間歩行距離(6-minute walking distance:以下、6MWD)の決定因子がサルコペニアの有無で異なるかを検討した。【方法】対象は急性期病院に入院した高齢呼吸器疾患患者167例とした。全対象を退院時評価の結果でサルコペニア群(握力:男性<26kg、女性<18kg、歩行速度:<1.0m/s、下腿周囲径:<31cmより2項目以上で判定)と非サルコペニア群の2群に分け、各両群間で背景因子を比較した。またサルコペニア群、非サルコペニア群の各群で6MWDの関連因子を単回帰、重回帰分析を用いて検討した。【結果】サルコペニアは71例(42.5%)に認めた。単回帰分析では両群で6MWDと10m歩行速度、膝伸展筋力に有意な相関を認めた。重回帰分析の結果では、10m歩行速度は両群で抽出されたが、下肢筋力はサルコペニア群のみで抽出された。【結論】サルコペニアを併存した高齢呼吸器疾患患者では膝伸展筋力が6MWDの独立した決定因子となる可能性が示された。(著者抄録)

Background: Serological testing for immunoglobulin (Ig) E or IgG is useful for diagnosing allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), as it detects type I and III allergic reactions to Aspergillus species. However, few reports have investigated the allergen component and cross-reactivity among Aspergillus species. We aimed to measure and analyze the levels of IgGs specific to each Aspergillus species and investigate the prevalence of IgEs specific to each allergen component of A. fumigatus (Af) in ABPA patients.Methods: Serum samples were collected from 12 ABPA patients who visited our hospital between February and December 2017, and 16 with Af-sensitized asthma and 41 with Af-unsensitized asthma were controls. Immuno-CAP was performed to analyze the IgEs and IgGs specific to Af, A. niger, A flavus and A. terreus, and IgEs specific to allergen components Asp f 1, 2, 3, 4 and 6.Results: The ABPA group was significantly more frequently sensitized to Asp f 1 and 2 than the control groups. Af-specific IgEs were significantly positively correlated to the IgEs specific to A. flavus, A. niger and A. terreus. Af-specific IgGs were positively correlated to the IgGs specific to all the other species.Conclusions: Tests using allergen components were useful for ABPA diagnosis. Both IgE and IgG were highly cross-reactive among the Aspergillus species. There were many patients apart from asthmatic patients with ABPA, who displayed high Aspergillus IgG values.

吸入指導の理想は、どの医療機関を受診しても正確な指導が受けられることであり、「正しい吸入方法を身につけよう」DVDの活用は患者指導、医療スタッフの教育に有用であると考える。吸入指導時は、視覚で捉えられる正しい操作手順の他に、口腔内の舌の位置の指導についても重要である。(著者抄録)

＜Key Points＞◎不十分な喘息管理は気道リモデリングを引き起こし、経年的な呼吸機能低下につながる可能性がある。◎同一患児で異なる時期に、異なるアレルギー疾患を発症する現象をアレルギーマーチと呼ぶ。◎乳幼児に対するスキンケアやアレルゲン免疫療法が喘息の自然史に影響を与える可能性のある治療法として注目されている。◎喘息は小児から高齢者まで、あらゆる年齢で発症しうる病気である。◎高齢者喘息では、喘息の罹病期間が長いほど呼吸機能の低下が認められる。(著者抄録)

好酸球は、広範囲の臓器における炎症反応の病因に関与する多機能白血球である。好酸球性呼吸器疾患には、組織または末梢血好酸球増加症と関連する多様な疾患が含まれる。原発性好酸球性呼吸器疾患には、単純性肺好酸球増加症、急性好酸球性肺炎、慢性好酸球性肺炎、好酸球増多症候群、および好酸球性気管支炎が含まれる。好酸球増加症は、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、気管支中心肉芽腫症、または寄生虫感染症もしくは真菌感染症を有する患者において、ならびに薬物または毒素に対する反応として二次的に起こり得る。さらに、好酸球増加症は、アレルギー性肉芽腫症など血管炎患者に見られることがある。喘息はしばしば併発しており、必要条件であり得る。軽度の好酸球増加症が他の呼吸器疾患(肺癌、肺線維症、およびマイコバクテリア感染症など)に関連することがあるが、好酸球増加症との関連は軽微であり、その経過に影響しないため、これらは一般的に好酸球性肺疾患とは見なされない。本稿ではさまざまな好酸球性呼吸器疾患の、特徴的な臨床的、組織学的、および放射線学的所見について概説する。(著者抄録)

【目的】本邦には慢性閉塞性肺疾患(Chronic obstructive pulmonary disease:COPD)患者が約530万人いると推定され、なかには誤嚥性肺炎を併発する患者も存在する。しかし、COPDと誤嚥性肺炎の関連については十分に検討されていない。本研究では、COPD患者における誤嚥性肺炎発症の割合ならびに患者背景などの実態を調査した。【方法】2014年5月から2017年7月に当院呼吸器内科に入院したCOPD患者231例(74.5±9.1歳、男性178例、女性53例)を対象に入院理由を調査し、誤嚥性肺炎の割合を算出した。また、肺炎、誤嚥性肺炎で入院し、リハビリテーションを施行したCOPD患者85例について、年齢、Body mass index(BMI)、血清アルブミン(Alb)値、握力、10m歩行時間、機能的自立度評価法(Functional Independence Measure:FIM)、Functional Oral Intake Scale(FOIS)、肺活量、%肺活量、1秒量、1秒率を比較検討した。統計解析には、Mann-WhitneyのU検定、χ2検定を用いた。【結果】誤嚥性肺炎で入院したCOPD患者は17例(7%)であった。また、肺炎全体における誤嚥性肺炎の割合は16%で、年代別では80歳代で26%、90歳代は43%を占めた。誤嚥性肺炎患者と非誤嚥性肺炎患者の比較では、誤嚥性肺炎群が有意に高齢であり、BMI、血清Alb値、握力、FIM、肺活量が低値を示し、10m歩行時間が延長していた。1秒率は差がなかった。FOISは、入院前では差がなかったが、退院時では誤嚥性肺炎群が低値であった。【結論】誤嚥性肺炎を発症したCOPD患者は加齢に伴って増加した。誤嚥性肺炎患者の特徴として、高齢、低栄養、身体機能低下、ADL低下、肺活量低下が認められた。(著者抄録)

喘息治療において吸入薬は必要不可欠であるが、内服薬と異なり、吸入操作が正確に行われないと気管に到達せず期待される効果が得られない危険性がある。筆者らは、成人気管支喘息において、視覚で確認できる吸入操作だけではなく、視覚で確認できない口腔内の舌の位置にまで細心の注意を払うことによって薬剤の気管内への到達率を上げ、臨床効果につながることを示唆している。筆者らは、2015年にわが国で販売されている全種類の吸入薬の操作方法を「正しい吸入方法を身につけよう」と題して1枚のDVDとポスターにまとめ、無料で全国に配布できるようにした。これは「喘息予防・管理ガイドライン2015」以降に掲載されており、全国の吸入指導の均霑化に不可欠な教材と考えている。これは成人のみならず、小児領域においても役立つと考える。これらの内容を含め、成人だけではなく、小児領域においても効率的な吸入指導について概説した。(著者抄録)

背景・目的:吸入療法は気管支喘息やCOPDなどの呼吸器疾患にとって重要な治療法である。吸入薬の十分な効果を得るためには、医師、薬剤師、看護師など多職種による吸入指導が重要であるが、吸入薬を処方する医師は吸入器について理解しておく必要がある。今回われわれは、医学生を対象に吸入器を用いた実習を行った。方法:平成28年9月より平成29年9月まで、鳥取大学医学部附属病院で臨床実習を行った医学部5年生112名を対象とした。気管支喘息とCOPDの講義後、環境再生保全機構が作成した『ぜん息・COPD正しい吸入方法を身につけよう』の動画を参考に、各種ドライパウダー吸入器、加圧噴霧式定量吸入器の吸入練習器、製剤見本による実習を行った。また、実習後に自由に感想を記載してもらった。結果:実習後の感想では、『吸入指導の大切さがわかった』(36.6%)、『吸入薬、吸入器の種類の多さに驚いた』(27.7%)、『実際に使ってみて吸入方法がわかってよかった』(25.0%)などが挙がった。考察:医学生に対する吸入実習は、吸入指導の大切さや有用性、吸入薬の使用法を理解するうえで有用であると考えられた。(著者抄録)

69歳男性。3ヵ月前からの発熱、咳嗽を主訴に近医を受診し、胸部X線にて右中下肺野の腫瘤影を指摘され、当院へ紹介となった。胸部CTでは右下葉に内部不均一な90×88mm大の腫瘤が認められ、CT下経皮針生検を2回旋行するも確定診断とはならなかった。血液検査では炎症反応の上昇を認め、膿胸の疑いで抗菌薬治療を開始するも症状や画像所見は改善せず、経気管支肺生検を行った結果、肺扁平上皮癌と診断された。診断後は抗癌剤治療を提案したが、患者が緩和ケアを希望したため、緩和ケア科のある総合病院へ転院となった。

Background : Inhaled medication is the first choice for the management of Bron chial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In order for these medicines to achieve the desired effect, following the proper inhalation technique is nec essary. Patients with asthma and COPD are trained in inhalation techniques by pharma cists, medical doctors, and nurses. All medical doctors who prescribe inhaled medication should be adept at teaching inhalation techniques. Therefore, we surveyed the effective ness of training in inhalation techniques among medical students at Tottori University, Japan. Methods : From September 2016 to September 2017,112 fifth-year medical school students from Tottori University were enrolled in this study. After a short lecture on asthma and COPD by a respiratory specialist, a DVD video containing instructions for each inhalation device was shown. Thereafter, each medical student practiced using each inhalation device based on the video instructions. Then, all the students were sur veyed using a questionnaire regarding which device they considered convenient and acceptable for use and what points they needed to clarify. Results : In total, 37% of the medical students were aware of the importance of mas tering the technique for administering inhaled medication. Furthermore, 28% under stood a diversity of inhalation devices. A quarter of the students those gained knowledge learned how to use the inhalation devices on their own.Conclusion : Practical training in the inhalation techniques of difference devices helped medical students understand the method, importance, and benefits of using these devices.

本研究では高齢呼吸器疾患患者を対象に抑うつと身体機能、呼吸機能、Activity of Daily Living(ADL)の特徴について検討した。対象は呼吸器内科よりリハビリ依頼があった者から、65歳以上で退院時に身体機能、肺機能および抑うつ評価であるHospital Anxiety and Depression Scale(HADS)が測定可能であった160例を解析対象とした。全対象を抑うつなし群(HADS≦7)と抑うつあり群(HADS≧8)の2群に分け、両群間で身体機能、肺機能、NRADL(The Nagasaki University Respiratory ADL Questionnaire)、FIM運動項目についてχ2検定、対応のないt検定を用いて比較した。抑うつは40例(22.7%)に認めた。両群の比較では年齢、性別、BMI、身体機能、肺機能には差を認めなかった。ADLはFIM運動項目には差を認めなかったが(75.4±20.0点 vs 73.1±20.2点、p=0.529)、NRADLでは抑うつあり群で低値を示した(71.6±19.0点 vs 59.7±26.2点、p=0.020)。呼吸器疾患患者のADL低下は、動作遂行能力が保たれているが呼吸苦により困難感を高めることが報告されている。本結果より、抑うつは身体機能やADL能力が同等であってもADLを遂行する上で困難感を生じることが示された。高齢呼吸器疾患患者に対するADL評価の際には、動作以外に抑うつや困難さの評価を併用する必要性が示唆された。(著者抄録)

＜文献概要＞POINT ▼アレルギー疾患の問診の際には,ペット飼育状況の聞き取りが重要である。▼ペットアレルゲンは,粒子が非常に細かいため,アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎にとどまらず喘息発症の因子としても重要である。▼治療は原因抗原の回避であるが不可能なことが多く,可能な限りの対策を指導する。▼ペットアレルゲン除去の臨床的効果が出るまでには長時間を要する。

吸入薬は、pMDI、DPI、ソフトミストインヘラーに大別される。本稿ではpMDIの特徴から選択の意義と適応症例について述べる。吸気同調が得られない症例には、スペーサー装着が望ましい。本邦において販売されている代表的な3種類のスペーサーの特徴を掴み易いように比較解説した。吸入薬は正確な吸入操作が必要不可欠であり、全国どの医療機関を受診しても一定の吸入指導がなされるように吸入指導DVDの資材についても解説した。(著者抄録)

＜文献概要＞吸入ステロイド薬(ICS)は,気道炎症を鎮静し維持する薬剤として,気管支喘息に対する薬物治療の基本として位置づけられ,ICSの普及率と反比例して喘息死者数は大きく減少した。しかし,ICSによる治療を受けていても喘息コントロール良好を達成できていない患者も存在する。この原因として,服薬アドヒアランス不良や適切でない吸入手技,医師と患者間の喘息コントロール状態の認識のギャップなどが挙げられる。喘息患者が良好なコントロールを達成するためには,医師とメディカルスタッフの連携による喘息病態を含む患者教育と,吸入指導によるアドヒアランスの向上,医師と患者間で治療目標を設定することが求められる。

＜ポイント＞●吸入薬の効果がみられないとき、再度吸入指導を行うことで治療効果が得られる場合がある。●吸入薬の正確なデバイス操作は、必要不可欠である。●pMDI、SMIは、普通の呼吸で深くゆっくり吸入し、DPIは、勢いよく深く吸入する。●直接的に視覚で確認できない口腔内の状況、特に舌の位置も重要であり、吸入時には舌を下げて吸入すると薬剤が気管に入りやすい。●吸入指導DVDなどのツールを使用し、吸入指導の均霑化を図る必要がある。(著者抄録)

吸入薬の難しさは、気管支内に薬剤を到達させなければ効果が得られないことにある。患者背景に合った適切な吸入薬が処方されても、自宅で操作方法が間違っていれば期待される効果は不十分となる。そこで本稿では、吸入操作の間違いやすい点と対策、操作方法の理解を深めるためのDVD作成、吸入指導のポイント、口腔内での舌の位置など当教室での吸入指導に対する取り組みについて報告する。特に高齢者喘息には、根気強く繰り返し丁寧な吸入指導が必要である。(著者抄録)

＜文献概要＞目的:純粋想起型と助成想起型の質問が喘息患者の症状・支障の認識に及ぼす影響を検討する。方法:1年未満に受診歴のある喘息患者を対象としたインターネットアンケート調査データを事後的に解析した。有効回答数は788人であった。結果:喘息患者に単に症状の有無を質問(純粋想起型質問)した場合,症状を自覚した患者は45.8%であった。次に自覚しなかった患者に具体的な症状や症状が生じた状況・きっかけなどの手がかりとなる情報を含む質問(助成想起型質問)をした場合,69.3%(全体の37.6%)が症状を自覚し,前者と合わせると全体の83.4%が症状を自覚した。また,症状を自覚した患者のうち72.0%は症状により睡眠に何らかの影響や支障があると回答した。結論:日常診療において患者の症状や支障をより適切に抽出し把握するために,助成想起型の質問が有用と考えられる。さらに多種多様な症状の中でも睡眠関連事象に関しては,少ない質問で効率的に潜在する症状を抽出し把握できるため,臨床的意義も大きい。

高齢者喘息の治療は成人喘息に準じており、吸入ステロイド薬を中心とした吸入治療が主体となる。高齢者の身体的特徴から記憶力・視力・聴力・触覚・筋力などの低下により、正確な吸入操作が得られない場合が多々見受けられる。本稿では、高齢者喘息の治療の特徴を述べ、より良好な喘息コントロールができるように、吸入操作や吸入指導のポイント、問題点と対策、デバイスの選択フローチャートを概説する。高齢者喘息には、根気強く繰り返し丁寧な吸入指導が必要である。(著者抄録)

気管支喘息外来患者33例(男性13例、女性20例、平均63.2±15.7歳)を対象に、吸入器の使用に際してDVDとマニュアル活用の有効性について検討した。患者をDVD視聴群17例(男性7例、女性10例、平均62.9±15.4歳)と非視聴群16例(男性6例、女性10例、平均63.6±16.1歳)に分けて、4週後にDVDの有用性を評価した。その結果、喘息コントロール検査(ACT)スコアはDVD視聴群の方が非視聴群より有意に改善しており、吸入技術もDVD視聴群の方が有意に改善していた。このほか、努力肺活量(FVC)、努力性呼気1秒量(FEV1)、インパルス・オシロメトリー(IOS)、共鳴周波数(Fres)の各パラメーターに関しても、DVD視聴群の方が有意に改善していた。また、喀痰中好酸球数もDVD視聴群において有意な改善が認められた。呼気中一酸化窒素濃度(FeNO)については、有意な群間差はみられなかった。気管支喘息患者に対して、DVDを用いた吸入指導は有用であることが示された。