堀口 高彦

症例1(75歳女性)、症例2(78歳女性)、症例3(82歳男性)。いずれも重症持続型の気管支喘息に対するFP-DPI、またはBUD-DPI投与1ヵ月〜2ヵ月後に咽頭刺激症状、嗄声が出現、症例2、3では口腔カンジダ症も認められた。3症例とも薬剤をシクレソニド400μg/日に変更した結果、7〜10日後には咽頭局所症状が消失し、喘息も改善が得られた。

長時間作用性貼付β2刺激薬を後発のジェネリック医薬品へ変更したことにより、著明な喘息症状の悪化が見られた2症例について報告する。2例とも長時間作用性貼付β2刺激薬であるツロブテロール貼付薬の先発品、ホクナリンテープを3年以上使用しており安定していたが、後発の同用量のジェネリック医薬品に変更した後、数日で喘息症状の悪化を認め、ステップアップを余儀なくされた。ツロブテロール貼付薬を先発品に戻したところ、以後6ヵ月経過後、発作や症状の悪化を認めることなく経過しており、ツロブテロール貼付薬の後発品への変更による症状増悪が示唆された。(著者抄録)

『喘息予防・管理ガイドライン2006』(JGL2006)におけるstep3,step4の成人喘息患者で、ロイコトリエン受容体拮抗薬(LTRA)を4週間投与してもpeak expiratory flow(PEF)値が5%以上上昇しなかった12例を対象に、LTRA投与中止後4週間の経過観察の後、Th2サイトカイン阻害薬トシル酸スプラタスト(Suplatast tosilate)300mg/日を8週間投与し、LTRA抵抗性喘息に対するTh2サイトカイン阻害薬の臨床効果に関する検討を行った。その結果、4週後のPEF、8週後のPEF、末梢血好酸球比率、血清eosinophil cationic protein(ECP)値、IgE抗体価を改善させ、さらに気道炎症を最も反映するとされる呼気nitric oxide(NO)濃度も有意に改善させた。LTRA抵抗性成人喘息に対してTh2サイトカイン阻害薬を投与することは、テーラーメード医療の1つになると考えられた。(著者抄録)

ロイコトリエン受容体アンタゴニスト(LTRA)に風邪様症状を抑制する効果が報告され、その確認のため、2004年6月から12月まで当病院で気管支喘息成人患者279名を後方視的に分析した。吸入コルチコステロイド(ICS)と無関係に、感染頻度はLTRA投与群で0.3±0.7回/年、非LTRA投与群で1.6±4.2回/年となり、LTRA投与で風邪様症状の頻度は有意に低下した。急性増悪や入院の頻度も低下した。有意差はないが、ICS未実施群に比べてICS実施群で風邪様症状の全てのパラメータが低くなる傾向にあった。以上の結果から、気管支喘息患者の風邪様症状の抑制にLTRAは有効である。

吸入ステロイド薬が何らかの理由で使用不能であり、抗炎症薬としてロイコトリエン受容体拮抗薬を投与されている軽症高齢者喘息(Step1,2)において貼付型β2刺激薬を併用し、その臨床効果について検討した。吸入β2刺激薬使用頻度、症状スコアは有意に改善し、肺機能の指標としての朝のPEF、1秒量も有意に改善した。気道の好酸球性炎症の指標としての末梢血好酸球比率、血清ECP値、誘発喀痰ECP値、呼気中NO濃度に有意な変化は認められなかった。気管支喘息の長期管理薬のfirst line drugは、吸入ステロイド薬であることに異論はないが、高齢者においては操作手技の理解不足、吸気流入速度などの問題により使用が困難な場合が多く、吸入ステロイド薬が使用不能な軽症高齢者喘息におけるロイコトリエン受容体拮抗薬と貼付型β2刺激薬の併用療法は呼吸機能の改善が認められ、有用な治療法であると思われた。(著者抄録)

慢性閉塞性肺疾患(COPD)非合併の重症気管支喘息患者を対象として気道平滑筋収縮に関わるとされるM3受容体への選択性が高く、効果持続時間の長いチオトロピウムの追加投与の臨床効果について検討した。最高用量の吸入ステロイド薬、長時間作用型β2刺激薬及びロイコトリエン受容体拮抗薬を併用しても症状が持続する重症持続型気管支喘息患者(step 4)で、明らかなCOPDの合併患者は除いた21症例(男性10例、女性11例、平均62.0±1.7歳)を対象とした。チオトロピウム18μgw1日1回吸入投与し、投与前と投与4週後でその効果を比較検討した。その結果、21例中18例で自覚症状の改善を認め、朝の平均PEF値は投与前の271.0±26.1L/分から投与4週後には305.2±26.6L/分に有意に改善し、1秒量も1450.1±132.9mlから1426.7±131.9mlに有意に改善した。末梢値好酸球比率・喀痰ECP値・呼気中NO値などは投与前後で有意な変化を認めなかった。また、チオトロピウム投与により全例で副作用の出現や喘息症状の悪化は認めなかった。以上よりチオトロピウムの重症気管支喘息の長期管理薬としての可能性が示唆された。

背景。近年、癌の診断や治療成績の向上に伴い、同時性または異時性重複癌が増加している。症例。58歳、男性。1995年に右肺尖部腺癌(stage Ib)に対し右上葉切除及びリンパ節郭清術(ND1)を受けた既往がある。2005年4月初旬から左眼瞼狭小化及び流涙が出現し、5月下旬に当科外来を受診した。胸部X線写真及び胸部CTで左肺尖部に塊状影を認めたため、精査目的で入院した。気管支鏡を行い左肺尖部扁平上皮癌(stage IIIb)と診断した。結論。第1癌診断から10年の無病期を経て出現した異時性肺重複癌の1例を経験したので報告する。(著者抄録)

A comparative study was conducted in elderly subjects with mild bronchial asthma to investigate the clinical usefulness of monotherapy with a leukotriene receptor antagonist in comparison to an inhaled corticosteroid. A total of 41 elderly patients aged 65 years or older with mild bronchial asthma, classified as being in severity step I and 2, were randomly assigned to the following two treatment groups: a pranlukast (CAS 103177-37-3, Onon) treatment group of 21 patients and an inhaled corticosteroid treatment group of 20 patients. Patients of the former group received pranlukast 450 mg daily and those of the latter group received fluticasone (CAS 90566-53-3) 200 mu g daily for eight weeks. In the reference group, one patient was found to suffer from oral candidiasis 4 weeks after the start of the study. Therefore the evaluation was conducted on the remaining 19 participants. The evaluation parameters examined were obtained by keeping an asthma diary, determinations of PEF (peek expiratory flow), use frequency of beta(2) stimulants, changes in symptom scores, and medication compliance. Further, measured before and after therapy were the ratio of peripheral blood eosinophils counts, serum ECP (eosinophils cationic protein), ECP levels induced sputum, and forced expiratory volume in one second (FEV1.0). As a result, in the time-course changes of symptoms scores and morning PEF, swift improvement was noted in the pranlukast group. Further, in the variables such as use frequency of beta(2) stimulants, serum ECP levels, ECP levels induced sputum, and FEV1.0, an almost comparable level of improvement to the fluticasone group was demonstrated. From the above results, it was deemed that in elderly patients with mild bronchial asthma classified as steps 1 and 2, the pranlukast monotherapy, with superior medication compliance to inhaled therapy, would produce an equivalent level of clinical efficacy to the monotherapy with inhaled corticosteroid (fluticasone 200 mu g daily).

症例は70歳、女性。呼吸困難のため近医を受診、右胸水を認め当院に紹介入院となった。胸水の性状は乳白色、乳糜様、無臭、トリグリセリド高値で乳糜胸と診断した。漏出性腹水の合併あり、腹部精査も行った。その結果、肝硬変などの乳糜胸の原因を認めず、特発性と考えられた。中心静脈栄養を用いた絶食により胸腹水とも改善したことから、乳糜胸と漏出性腹水の間に何らかの関係性が示唆された。(著者抄録)

気管支喘息患者279名を65歳未満・65歳以上の2群に分類し、各種パラメータをretrospectiveに比較検討した。対象の43.4%は60歳以上が占め、65歳未満(若年者)は185例、65歳以上(高齢者)は94例であった。治療前、高齢者のpeak expiratory flow(PEF)、末梢血好酸球数、1秒率(FEV 1.0)は、若年者に比べ、有意に低値を示した。喫煙率は若年者が35.1%(65例)、高齢者が21.3%(20例)であった。アトピー型は高齢者で有意に少なく、カンジダのIgE RAST陽性率のみが若年者よりも高かった。また、FEV 1.0は罹病期間が長いほど低下する傾向にあり、全ての罹病期間において、若年者よりも高齢者の方が低い傾向にあった。喘息患者は高齢化し、アトピー型は少なく、FEV 1.0は低下する傾向にあった。高齢者は軽度の気道収縮でも容易に喘息が悪化する恐れがあり、抗炎症薬による徹底した気道慢性炎症の抑制が重要であると思われた。

In this randomized crossover study, 22 adult patients with moderate-to-severe persistent bronchial asthma were assigned to one of two groups. Patients in group 1 were administered fluticasone dry powder inhaler (DPI) for 8 weeks followed by a 2-week washout period, then hydrofluoroalkane-beclometasone dipropionate (HFA-BDP) for 8 weeks. After a further 2-week washout, they were again administered fluticasone DPI for 8 weeks. Patients in group 2 were assigned HFA-BDP followed by fluticasone PII and finally HFA-BDP over the same time periods. In both groups, no significant difference was observed in use of beta(2)-agonists and symptom score between the treatment periods; however, markers of pulmonary function were significantly higher when on HFA-BDP versus fluticasone DPI. Significant increases of morning peak expiratory flow (PEF) (p < 0.01), forced expiratory volume in 1 second (FEV1.0) (p < 0.01), V-50 (p < 0.05), and V-25 (p < 0.01) were observed at 18 weeks in group 1, whereas there were significant decreases of V-50 (p < 0.05) at 18 weeks in group 2. No significant difference was noted in circulating eosinophil count and serum ECP between the 2 treatments; however, ECP in induced sputum and nitric oxide in expired gas were significantly lower (p < 0.05 and < 0.01, respectively) when on HFA-BDP versus fluticasone DPI. HFA-BDP might be delivered to small airways more effectively than fluticasone DPI.

症例は28歳男性、27歳女性の夫婦。夫は防水スプレー使用直後に喫煙し、15分後に発熱、咳嗽、呼吸困難が出現。妻は2時間後より吐気が出現。9時間後近医受診したが夫は低酸素血症認め当院紹介された。低酸素血症に加え胸部CTで両側上肺野優位に淡い肺野濃度の上昇、小葉間隔壁の肥厚を認め入院。妻は受診時症状は消失していたが、夫と同様の胸部CT像を認め入院。入院後自覚症状、低酸素血症のある夫に対してはステロイドパルス療法、酸素吸入を行い3日目には動脈血液ガス分析の正常化を認めた。妻は入院を通して症状、低酸素血症は認めなかった。両者とも入院7日目の胸部CTは改善し退院となった。夫婦にみられた防水スプレーが原因の急性呼吸器障害と考えられたが、夫は、より毒性の強い熱分解産物により、症状が重篤であったと思われた。(著者抄録)

54歳男.患者は咳嗽が出現したが放置していた.胸部単純X線写真上では右上肺野に異常陰影が指摘され,胸部画像上,右S2に浸潤影を認めた.また結核菌はPCRおよびDDH法ともに陽性で,気管支内視鏡では右B9,10入口部に多発する白色表面平滑な隆起性病変が認められた.一方,生検した組織においてHE染色の弱拡大像で気管支粘膜下に増殖した細胞が認められ,更にS-100蛋白抗体を用いて免疫染色を行ったところ,陽性と診断された.以上より,肺結核に合併した気管支顆粒細胞腫と診断し,現在,肺結核に対しては抗結核薬4者で治療中で,気管支顆粒細胞腫に対しては無治療で経過観察中である

愛知県下の調剤薬剤師131名を対象に,気管支喘息に関するアンケート調査を実施した.その結果,病態の理解度は,「慢性の気道炎症である」約78%,「長期管理薬の段階的薬物療法の制定」約70%,「ピークフローメーターの小目的及び方法」68%,「アスピリン喘息の禁忌薬」71%で,「喘息日誌」のみ52%と低い傾向が見られた.又,各薬局へ来る気管支喘息の患者は約80%が20人未満で,各種吸入器の使用説明にかかる時間は1人5分が最も多く,どの薬局でもビデオを使用した説明を行っていなかった.補助器具の使用は約60%が勧めず,投薬2回目以降でも吸入器使用の確認を約80%が行っていた.吸入器の使用説明は60歳以下の方が1回で理解する傾向が見られ,短時間作用型β2刺激薬の1日の使用回数の説明はまちまちであった

成人気管支喘息患者279名を対象にカルテを検索して後方視的にペット飼育の有無と喘息の各種臨床的指標の関係を検討した.ペット飼育歴があるのは104例(37.3%)で,男性29例に対して女性75例と女性に多かった.ペット飼育歴がある群(43.13±13.95歳)はない群(52.41±18.51歳)に比べて年齢は有意に若かったが,罹病期間,重症度,病型,喫煙歴には有意差はなかった.気道過敏性検査やピークフロー値や1秒率などの呼吸機能検査値,末梢血好酸球比率,呼気中NO値などの臨床検査値にも有意差はなかった.血中総IgE値のみはペット飼育歴がある群は有意に高かったが,PAST陽性数には大差はなかった.しかし,イヌ,ネコ,ハムスターの飼育者では,各々のペットに対するIgE RAST陽性率が高く,ダニやハウスダストなどに対する陽性率も高かった.ペットに関する指導を行ったところ,ハムスター飼育者の半数強はハムスターを手放したが,イヌやネコの飼育者でペットを手放した患者はいなかった.ペットアレルギーに対する患者の認識は希薄であり,医師による情報提供や社会的啓蒙が必要であると思われた

今回著者らは特発性縦隔気腫の3例を経験した.症例は16歳,17歳,24歳で,いずれも若年男性であり痩せ型であった.3例とも発症機転と考えられる誘因があり,1例が野球でボールを投げた時,2例が仕事中重い荷物を持った時であったが,基礎疾患のない健康人に突然発症した症例であった.主訴は3例とも胸痛であった.胸部エックス線写真および胸部CTで縦隔内に気腫像を認め,縦隔気腫と診断し,3例とも保存的治療で治癒した(著者抄録)

背景.胸水貯留例に対し細胞診等の胸水検査に加え胸腔鏡検査が有用である.局所麻酔下胸腔鏡検査は内科医でも可能であり,病変の観察や生検を行い,診断率を有意に上昇させる.症例.65歳,女性.20年前に右乳癌手術の既往あり.左胸水貯留にて精査入院.胸水検査を行うも確定診断に至らず,局所麻酔下胸腔鏡検査を施行.乳癌再発による癌性胸膜炎と診断した.結論.局所麻酔下胸腔鏡検査にて診断し得た癌性胸膜炎を経験した.乳癌術後20年を経過して再発した極めて稀な症例であった(著者抄録)

An 80-year-old man, who had been taking the antiarrhythmic drug amiodarone for chronic atrial fibrillation since October 2004, developed dyspnea and fever in June 2005, and was admitted to our hospital. Chest X-ray and CT scan showed ground-glass opacities in all lung fields. Arterial blood gas analysis revealed hypoxemia. These findings led to a diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Oral amiodarone was discontinued, and steroid pulse therapy was started: however, the disease progressed rapidly, and the patient died on the fourth hospital day. Autopsy showed diffuse alveolar damage, accumulation of edema fluid in the alveolar spaces, and the presence of foamy macrophages, leading to a diagnosis of amiodarone-induced pulmonary damage.

Background. Pleural fluid tests, such as cytodiagnosis, and thoracoscopy are useful in patients with retention of pleural fluid. Internists can perform thoracoscopy under local anesthesia, and observation and biopsy of lesions significantly increase the rate of diagnosis. Case. A 65-year-old woman had undergone surgery for right breast cancer at the age of 45. She was admitted for a detailed examination due to retention of pleural fluid in the left thoracic region. A pleural fluid test did not lead to a definitive diagnosis, so thoracoscopy was performed under local anesthesia. Recurrent breast cancer-related carcinomatous pleuritis was diagnosed. Conclusion. In this patient, thoracoscopy under local anesthesia diagnosed carcinomatous pleuritis. Case of recurrent breast cancer 20 years after surgery are very rare. © 2006 The Japan Lung Cancer Society.