小山 総市朗

【はじめに，目的】近年，経験年数の少ない療法士（若手療法士）が急激に増加し，逆に指導者を担う経験年数を有する療法士数（指導療法士）は相対的に減少している。卒後教育法の構築が重要視されているなか，臨床現場では少ない指導療法士が多くの若手療法士を指導する教育方法の確立が実用的かつ重要である。そこで我々は，従来から養成校教育で行われているグループ指導法に着目した。グループ指導法はこれまでも卒後教育としての取り組み報告はされているものの，体系的な効果検証は行われていない。そこで本研究では，客観的臨床能力試験（OSCE）を用いて，卒後教育におけるグループ指導の効果を検証した。【方法】対象者は若手療法士33名（経験年数1-3年目），指導療法士は4名（経験年数4-10年目）とした。グループ指導前後で4項目のOSCEを実施した。OSCEは市販の書籍（PT・OTのためのOSCE臨床力が身につく実践テキスト）に準じて，足関節背屈の関節可動域（以下，ROM），肩関節屈曲の徒手筋力検査（以下，MMT），下肢形態計測（以下，下肢長），移乗動作の補助・誘導（以下，移乗）とした。採点は指導療法士とは別の評価者2名（経験年数6-10年目）によって，各項目の細項目それぞれ0点から2点の3段階で評価した。グループ指導は，指導療法士1名と若手療法士8-9名で実施した。指導内容は若手療法士のOSCE減点項目を中心とした実技指導とした。具体的には，指導療法士が若手療法士に対してOSCE減点項目をフィードバックし，修正ポイントを交えた実演と実技指導を行った。指導は各項目1時間を週1回，計4回実施した。対象者間で指導時間や指導回数は統一した。データは4項目それぞれの総合点から百分率で算出した。統計学的分析は対応のあるT検定を用い，有意水準は0.05未満とした。【結果】指導前後でROMは74.3±14.1％から84.6±8.5％，MMTは80.4±17.5％から90.9±14.8％，下肢長は66.0±12.8％から72.5±9.8％，移乗は76.5±15.8％から88.7±10.8％であった。全項目において指導前後で有意に向上した。【結論】グループ指導によって全項目の得点が向上した。これはグループ指導が卒後教育に有用である可能性を示唆している。本研究ではOSCEを用いて客観的に臨床能力を評価した。OSCEは卒後療法士の臨床能力評価指標としても信頼性が認められている評価である。したがって本研究は，グループ指導の有用性が客観的に示されたと考えている。しかしOSCEを用いた指導および教育は，臨床能力基盤の底上げには強く寄与すると考えるものの，より専門性を高めるという点においては，新たな評価指標の開発が必要と考えられる。したがって本研究は，卒後教育におけるグループ指導が若手療法士の臨床能力基盤の底上げに有用である事を示し，臨床現場における実用的な教育方法である事を示した点において，理学療法の発展に寄与すると考えている。

脊髄相反抑制機構の破綻は,脳卒中片麻痺の痙縮を引き起こす原因のひとつとされている。この破綻を改善させる手法として,痙縮筋の拮抗筋に対する経皮的電気刺激が用いられている。しかし,過去の報告の刺激周波数は一定でなく,最適な刺激条件は明らかでない。本研究では,脳卒中患者を対象として刺激周波数の違いが脊髄相反抑制機構改善に与える影響を検討した。実験は20名の脳卒中患者を3群(刺激周波数50,100,200Hz)に分け,麻痺側深腓骨神経への30分の刺激前後で脊髄相反抑制量変化を計測した。評価項目には,相反性Ia抑制量とIaシナプス前抑制量を用いた。結果,50Hz,100Hzでは両指標に変化は認めず,200Hzでは相反性Ia抑制に改善傾向,Iaシナプス前抑制に有意な改善を認めた。この結果は,200Hzの刺激による深腓骨神経からヒラメ筋Ia線維終末へのシナプス伝達効率改善を示唆するものであり,痙縮患者に経皮的電気刺激を用いる際には刺激周波数を考慮する必要があると考えられる。

【はじめに，目的】中枢神経障害者で見られる痙縮の一要因として，脊髄相反抑制機構の破綻が挙げられる。この脊髄相反抑制機構の改善には，深腓骨神経への神経筋電気刺激（Neuro Muscular ElectRIcal Stimulation，以下NMES）が有効とされており，脳卒中患者などにおいて前脛骨筋からヒラメ筋への脊髄相反抑制機構の改善が報告されている。また近年，一次運動野における当該筋支配領域の皮質興奮性が，脊髄相反抑制機構に影響を与えるとされている。そこで我々は，経頭蓋直流電気刺激（transcranial Direct Current Stimulation，以下tDCS）とNMESの同時刺激によって，tDCSおよびNMES単独と比較してより脊髄相反抑制機構を改善できると仮説を立てた。本研究の目的は，健常成人を対象として電気生理学的手法を用いた仮説検証を行うことである。【方法】対象は健常成人9名（24.6±1.3歳）。研究はランダム化，単盲検化，被験者内比較デザインを用いた。条件はtDCS単独（tDCS群），sham刺激＋NMES（NMES群），tDCSとNMESの併用（同時刺激群）の3条件とした。被験者は3条件全てに参加し，実験間隔は1週間以上空けた。tDCSはDC-STIMLATOR（neuroConn）を用いた。陽極は経頭蓋磁気刺激にて同定した右一次運動野前脛骨筋領域，陰極は左額部に貼付した。刺激強度は2mA，刺激時間20分とした。NMESは日本光電社製電気刺激装置SEN-8203，SS-140Jを用いた。陰極は左深腓骨神経直上，陽極は左前脛骨筋膨隆部に貼付した。パルス幅250μs，刺激周波数50Hz，刺激強度は前脛骨筋運動閾値直下，刺激時間20分，刺激サイクルは8秒ON-2秒OFFとした。tDCSとNMESは同期した。脊髄相反抑制機構は条件-刺激法によって評価した。被験肢位は股110度屈曲，膝50度屈曲，足10度底屈とした。条件刺激はNMESと同じ電極を用い，運動閾値の強度で刺激した。試験刺激の陽極は膝蓋骨直上，陰極は脛骨神経直上に貼付した。被検筋は左ヒラメ筋とした。刺激電極と記録電極の間には巻きアースを取り付けた。刺激強度は，安静時H反射振幅が最大M波振幅の30%となる強度とした。刺激中の条件刺激なしH反射振幅（Htest）は常に一定にした。条件-試験間隔は2ms（Reciprocal Inhibition，以下RI）と20ms（D1抑制，以下D1）とした。筋電は5-1kHzのバンドパスフィルタを通した後，サンプリング周波数2kHzでPCへ保存した。評価項目はRI，D1とし，刺激前後の変化および刺激中の変化を検討するため，刺激前後にHtest，RI，D1をそれぞれ15回，刺激中のNMES OFF時に10秒間隔でHtest，RI，D1を1回測定した。RIとD1はHtestに対するHcondの割合（Hcond/Htest）を用い，刺激中のRI，D1は10回毎に平均した。統計学的解析は，刺激前後では対応のあるt-検定，刺激中はRIとD1を従属変数とした時間と条件の繰り返しのある二元配置分散分析を用いた（p＜0.05）。【結果】刺激前後のRIは，tDCS群，NMES群，同時刺激群でそれぞれ92.7±10.6%から97.6±7.9%，100.8±11.6%から89.4±16.4%，99.2±9.7%から96.1±16.2%，D1はそれぞれ80.7±11.3%から89.5±8.8%，90.4±20.4%から81.3±19.7%，91.6±13.0%から82.9±13.3%であり，NMES群のみRI（p＜0.01），D1（p＜0.05）共に有意差を認めた。一方，刺激中はRI，D1共に，条件と時間の交互作用（RI：F（6，96）=0.84；P=0.55，D1：F（6，96）=0.17；P=0.98）は認めず，条件（RI，F（2，96）=0.13；P=0.88，D1，F（3，96）=0.22；P=0.80），時間（RI，F（3，96）=0.30；P=0.87，D1，F（3，96）=0.12；P=0.95）の主効果も認めなかった。【考察】刺激前後においてNMES群のみRI，D1共に有意な改善を認めた。刺激中は，条件，時間共に有意な変化を認めなかった。NMES群の刺激前後における結果はこれまでの報告と一致するものの，同時刺激群では仮説と異なる結果であった。この結果の要因は明らかではないが，tDCSとNMESを同期することによってNMESによる脊髄相反抑制機能の改善効果が打ち消された可能性がある。したがって，本研究の手法を臨床応用するには，tDCSとNMESの刺激タイミングを独立変数としたさらなる研究が必要である。加えて，皮質興奮性の変化も同時に検討する必要があると考える。【理学療法学研究としての意義】本研究によって，tDCSとNMESの両者を用いた脊髄相反抑制機構の変調は，tDCSとNMESの刺激タイミングが重要となる可能性が示唆された。tDCSとNMESは痙縮を軽減させる理学療法手法として注目されており，新たな介入方法の基礎的知見として本研究の意義は大きい。

【はじめに，目的】バランス機能は安定した立位歩行動作の遂行に重要であり，その低下は転倒や要介護状態の一因とされている。したがって，効果的なバランス練習に向けたバランス機能の定量的評価は，転倒予防や要介護予防に重要であると考えられる。バランス機能の要素の一つである「狭い支持基底面内における重心移動制御能力」を反映するバランス機能評価手法として，継ぎ足歩行検査が挙げられる。この評価は高い信頼性が認められており，臨床においても頻繁に使用されている。しかし継ぎ足歩行検査は，その検査自体が練習となり，短期的な運動学習効果が評価結果に含まれてしまう可能性が考えられる。本研究の目的は，継ぎ足歩行検査の検者内及び検者間信頼性を再検討するとともに，繰り返しの継ぎ足歩行検査に伴う運動学習の効果を明らかにすることである。【方法】対象は，既往に神経学的障害や筋骨系経障害，認知障害を有しない健常成人30名（20代から70代各5名）とした。対象者は初回検査日と2週間後の再検査日の計2日間実験に参加した。初回検査日は，検者内及び検者間信頼性を検討する目的で3名の検査者（検査者A，B，C）で実施し（test1とtest2），再検査日は検者内信頼性のみを検討する目的で1名の検査者（検査者A）が同様の検査を実施した（test3とtest4）。継ぎ足歩行検査は，静止立位を開始肢位とし，開始の合図とともに，床面に引いた幅2cmのテープ上を一側のつま先に対側の踵を接触させながら歩行させた。歩行中の上肢位置は身体側面での自由下垂位とした。測定時の口頭指示は，「今から継ぎ足歩行を行います。つま先と踵を確実に付け，出来るだけ速く行って下さい。連続12歩付ける時間を測ります」に統一した。測定はストップウォッチを用い，減速期を除くため開始時点から10歩目の接地までの時間を採用した。測定は初回検査日と再検査日でそれぞれ2回行い，1/100秒単位で記録した。信頼性は級内相関係数（Intraclass Correlation Coefficient，以下ICC）を用いて評価し，測定回数の増加に伴う運動学習効果は，検査者Aで測定した計4回の測定値を用いたBland-Altman分析によって検討した。【結果】test1の平均値は，検査者Aで4.82±1.16秒，検査者Bで4.76±1.16秒，検査者Cで4.73±1.18秒であった。test2の平均値は，検査者Aで4.75±1.11秒，検査者Bで4.69±1.08秒，検査者Cで4.62±1.10秒であった。検査者Aのみで行ったtest3とtest4においては，それぞれの平均値が4.20±0.83秒，4.24±0.85秒であった。日内における検者内信頼性を表す初回検査日（test1とtest 2）のICC（1，1）は，検査者Aで0.95，検査者Bで0.94，検査者Cで0.94であった。検者間信頼性はtest1，2ともに検査者全組み合わせでICC（2，1）が0.99であった。検査間隔をあけた測定における検者内信頼性を表す，検査者Aにおける初回検査日と再検査日の全組み合わせでのICC（1，1）は0.70以上であった。検査者Aにおける初回検査日と再検査日のBland-Altman分析では系統誤差を認め，誤差の平均は0.57±0.04秒であり，95%区間の誤差の許容範囲（95％limits of agreement，LOA₉₅）は，-0.42秒から1.56秒であった。【考察】本研究の結果から，継ぎ足歩行検査は日内において検者内・検者間ともに高い信頼性であることが示された。一方，検査間隔をあけた測定においても，検者内信頼性は同様に高い値を示したものの，日内での信頼性と比較すると低値となった。加えて，Bland-Altman分析では系統誤差を認めた。これらの結果は，仮説の通り，継ぎ足歩行検査自体が練習となり，運動学習効果が評価結果に含まれてしまう可能性を示唆するものである。したがって，臨床において継ぎ足歩行検査を行う際には，短期的な運動学習の効果が評価結果に含まれる事を考慮して用いる必要があると考えられる。【理学療法学研究としての意義】本研究によって，継ぎ足歩行検査は非常に高い信頼性を有する反面，繰り返しの検査によって検査自体が練習となる可能性が示唆された。したがって，本研究は，臨床場面で検査を行う際，この見かけ上の変化が検査値に含まれていることを考慮する必要がある事を明らかにした。継ぎ足歩行検査は理学療法において頻回に用いられている評価手法であり，その意義は大きい。