櫻井 宏明

【目的】今日、高齢社会の到来に伴う医療・福祉現場での療法士の需要の急増は、療法士養成校数の増加に拍車をかけ、一方では、小子化が進み学生数が著しく減少する中、学校間の各差が明確化され、学生の質の低下を招いているという声もある。このような養成校の危機的状況の中、療法士教育の根本を確認し、その行動指針を明確にし、実行することは重要かつ急務と思われる。 前回、自我同一性の視点から養成教育のあり方を検討した結果、実習指導者側の評価と学生側の自己評価は、相互に密接な関連が見られた。そこで、今回は、臨床実習の各期における成績間について分析し、臨床実習評価のあり方についてさらに検討したので報告する。 【方法】対称は、本校理学療法学科、作業療法学科に1995年から1999年に入学した320名のうち、2002年までに卒業し、かつ調査可能であった294名を対象とした。内訳は理学療法学科154名、作業療法学科140名であった。 臨床実習成績は，本校で使用している臨床実習成績判定表を用いた。成績表価表は、「総合評価表」と「項目表価表」の2つで構成され、「総合評価」は、実習全体を通して実習指導者の主観的評価による、A：非常によい、B：よい、C：ふつう、D：わるいの4段階（4,3,2,1）に点数化した。「項目評価」は、知識・技術・態度の側面からなる6項目を、それぞれ総合評価と同様な基準で4段階に点数化した。総合評価は1期から3期までの結果を加算し、項目評価は1期から3期までの項目評価点を平均し、これを実習結果とした。これらの値をもとに各卒業期ごとの各科の学生の順位を求め、総合評価と項目評価同士の比較、1期から3期までの実習結果同士の比較を行なった。【結果】「総合評価」と「項目評価」の各実習ごとの相関をみると、同一実習期間での相関は高かったが、総合評価の各期実習期間、項目評価の各期実習期間における相関は低かった。また、各期の項目評価の平均値の間に有意差はなかった。【考察】臨床実習における学習達成基準に対する意識、すなわち到達目標が指導者ごとに異なれば、おのずとその評価結果は大きなずれを生じ、今回のように実習期間同士の相関はないという結果を生むことは容易に理解できる。これでは、各期で行なわれる指導者からのフィードバックに一貫性がなく、混乱効果を生むものの適切な学習が生じないことになる。今後、理学療法士教育においても、臨床実習前後を通して、適切なフィードバック効果のある客観的臨床能力試験（OSCE）を積極的に導入していくこと、さらに、専任教員が実際に患者を治療する立場にあって、その中で学生の能力に応じた実習指導を直接行うことは、臨床重視の教育カリキュラムを構築する上で極めて重要と考える。

【はじめに】臨床実習は実習施設の理学療法士が，養成校より依頼され実習指導を行っているのが現状で，指導者の身分保障，指導者への研修など一部の養成校にて対策は講じられつつあるが，指導者間の指導内容の格差，採点の標準化の困難さなど課題は多い．当校においても附属病院を有するものの過半数は外部機関に実習を依頼しており，学校，指導者および学生間の調整の困難さを感じている．また，全国的な臨床実習時間数縮小傾向の中，当校としては臨床実習を重要視しており，今後臨床実習をより有効かつ有意義なものにするための一助として実習指導の現状を把握するため，今回我々は指導者にアンケートを行い若干の知見を得たので報告する．【対象と方法】平成14年度の当校理学療法科3年生31名に実習指導を行った指導者に対し，1から3期の各期ごとに臨床実習に関する同一のアンケートを行った．有効回答数77(84.6%)で内訳は，男性50名，女性25名，平均年齢29.9歳±6.8で実質指導者数45名であった．アンケートの内容は(1)経験年数，(2)最終期の実習到達目標，(3)一日あたりの指導時間，(4)指導上困ったかどうか，(5)項目(4)を細分化した上で困ったかどうか（1.学生への指導，2.患者職員間の調整，3.指導方法，4.評定方法，5.養成校との調整，6.環境面）でその他に実習評点を加えて検討した．(2)(4)(5)は5段階より選択とし，(4)(5)は指導者のストレスとして取り扱った．なおアンケートは他に指導上重要視した点などの項目があるが，今回の報告では省略した．各項目間の検討には，スピアマンの順位相関を用いた．【結果と考察】指導者の考える最終期の到達目標は，平成9年度理学療法白書の結果と類似し，比較的低い段階の目標に集中したものの全体的にばらつきがみられた．これは，指導者によって到達目標が異なることを示唆するものの，経験年数，指導時間数，ストレス，実習評点との関係では有意な相関は見られなかった．各期ごとに見た場合，一部の期において指導時間と経験年数あるいは到達目標間に若干の傾向がみられた．ストレス内容については学生への指導が最も多く，評定方法，患者職員間の調整，環境面が続いた．当校の臨床実習指導者は，養成校との調整にあまりストレスを感じていないが，学生指導，評定，職場の人的物的環境にストレスを感じている傾向であることが把握できた．

トレッドミル歩行と平地歩行における床反力について検討した.対象は,腱常成人28名(男性9名,女性19名・平均年齢20.8歳)で,主観的判断により「遅い」「快適」「速い」の3速度で平地歩行時とトレッドミル歩行時の床反力(垂直分力,前後分力,左右分力)を計測した.その結果,両歩行の床反力波形パターンは3分力ともに類似性が高く,床反力波形のピーク値では垂直分力第3ピーク値と前後分力第1ピーク値で3速度ともトレッドミル歩行の方が有意に低値であった.両歩行にはいくつかの相違点がみられるが,床反力波形は全体として類似性が高く,事前の予備練習や歩行速度の調整を行い環境的要因を考慮した上でトレッドミルを用いれば,有用な代替的手法になると考えられた

今回,学生の実習内容を詳しく把握するため,評価表の自由記載内容を分析し,総合評定との関係を検討した。対象は,当校理学療法科にて実施した3年次の臨床実習で平成9年度から平成12年までの計124名であった。本校の実習評価表は各種評価表と総合評価に分けられ,各種評価表は各項目により導き出される評点とそれぞれのコメントが記載される。評点は,A,B,C,Dの4段階で総合的に決定される。検討方法は,総合評価の三項目(改善された点,改善されなかった点,将来性)について自由記載してある内容を,態度面で,(1)基本的態度,(2)コミュニケーション,(3)積極性,(4)学習態度,知識面で(5)業務,(6)知識,(7)文章力,技術面で,(8)検査測定,(9)患者把握,(10)治療に分類した。今回,評点,評定だけでなく自由記載内容を分析することで,指導者の実習生評価をよ.り詳細に捉えることができ,実習施設や実習指導者の評価の特徴を理解することができた。1)自由記載内容全般は,(9)患者把握に関してが最も多く,また将来性すなわち適性に関しては態度面の内容が多かった。2)評定でみると,改善されなかった点においてA評定群に全般的に記載が少なく,特に態度面でC評定群に記載が多かった。3)実習時期についてみると,1期では態度面でA,B,C評定群間で差がみられ,B,C評定群は1期目の実習目標である(8)検査測定の問題を残したものとみられた。2期ではA評定群において,技術面の改善が重視され,態度,学力でA,B,C評定群間の差がみられた。3期ではA評定群において,態度,知識面に問題は残らなかったがC評定群においては問題が残ったものと思われた。

学生の実習内容を総合評定のみで捉えるのではなく,実習指導者による実習生評価を更に詳しく把握する為,評価表の自由記載内容を分析し,総合評定との関係を検討した.3年次の臨床実習,平成9年33名,平成10年26名,平成11年32名の計91名から提出された評価表を用いた.評点,評定だけでなく自由記載内容を分析することで,指導者の実習生評価をより詳細に捉えることができ,実習施設や実習指導者の評価の特徴を理解することができた.評定と評点には有意な相関がみられた.全195部中38部では,自由記載内容から評定と評点の違いをおおよそ理解することができた.又,そこでは比較的態度,技術面を意味づける記載が多い等の幾つかの特徴があった

今後の臨床実習の充実化の為,6期生で平成11年度に3年次に旧カリキュラムで臨床実習を行った32名を対象とし,臨床実習内容を検討した.理学療法士養成施設の急増により,実習施設不足が深刻な問題となっているが,近隣施設の協力を得,連絡,対応の取り易い状況となっていた.課題内容は充実しているが,職員数の少ない施設も多く,指導方法からも実習施設にかかる負担は多いと言えた.実習施設の殆どに卒業生が就職しており,医学部リハビリテーション部主催の藤田保健衛生大学リハビリテーション医学・運動学研究会の参加など,卒後教育という形での関わりを有していた

片麻痺患者の大腿周径測定が,筋萎縮評価として妥当であるか検討した.1)大腿四頭筋正常筋率と大腿周径測定との間に有意な正の相関関係はみられなかった.2)大腿周径評価と歩行能力との間には有意な正の相関関係がみられなかった.3)大腿四頭筋正常筋率は,筋力と実際に関係のある歩行能力との間において有意な正の相関関係がみられた.4)脳血管障害疾患における筋萎縮評価は,歩行能力と密接な関係のある大腿四頭筋正常筋率でとらえることが妥当である

1)臨床実習で必要とされている知識・技術面は学内教育でほぼ充足されている.2)臨床実習指導者が求める臨床実習実践能力と学生が学内教育で養った臨床実践能力には大きな差がある.これは,臨床実習での学生の総合評価が単なる知識・技術の確認でなくこれらを基礎として,症例を通して統合・解釈を行える臨床実践能力を求めているからである.3)学内における知識偏重型の定期試験では,学生に「考える・判断する」能力を養う迄には至っていない.4)学生に求められている態度は,医療従事者として求められる態度以前の問題,即ち,基本的な生活,習慣に基づいたものである.臨床実習における問題点を学内教育の中で改善していくには,明確な基準と具体的な行動目標に基づいた点を行い,学生の評価をしていく必要がある.臨床実習指導者と教員が学生個人の情報を深め合い,評価方法について検討しあう必要もある

健常女13名(平均年齢21.2±2.7歳)を対象に,トレッドミル歩行の歩行速度と下肢筋活動との関係について,表面筋電図で検討した.歩行速度は2km/h,3km/h,4km/h,5km/h,6km/h,7km/hとし,被検筋は大臀筋,中臀筋,大腿直筋,内側広筋,大腿二頭筋長頭,前脛骨筋,腓腹筋外側頭とした.歩行速度2km/hから5km/hでは速度変化に伴う筋放電量の有意な変化は認めなかったが,5km/hから7km/hの間では中臀筋以外の6筋で有意な増加を認めた.各筋における歩行速度上昇に伴う筋放電量変化は7筋中4筋が立脚初期で最大となり,特に前脛骨筋で著明な変化を認めた.各相期における被検筋間での速度上昇に伴う筋放電量変化の関係では,中臀筋が立脚初期を除く3相で最小値を示した.5km/hあたりで歩行における筋活動の変局点が存在することが示唆された.筋活動は速度上昇に伴って制動力が強く作用し,前脛骨筋がより必要となる

本研究の目的は片麻痺患者の下肢・体幹筋の筋萎縮をCTを用いて経時的に追跡し, 各筋の回復傾向を比較することで, 同一の回復傾向を示す筋のグループ化を試みることである。対象は当院入院後3か月以上訓練を実施した, 脳血管障害による片麻痺患者24名とした。入院時と退院時にCTを用い, 麻痺側および健側の傍脊柱筋, 中殿筋, 大殿筋, 大腿四頭筋の%断面積(筋断面積中のCT値30〜120HUを示したピクセルの総面積/筋断面積×100)から筋改善値(退院時%断面積-入院時%断面積)を算出した。因子分析の結果, 筋改善値は健側を中心とした第一因子, 麻痺側の中殿筋, 大殿筋からなる第二因子, 健側大殿筋のみの第三因子の3つの因子からなることが明らかとなった。第一因子では, FIM移動項目の改善値と高い相関がみられたのに対し, 第二, 第三因子では能力障害(歩行速度, ケーデンス, 歩行持久力, 1日の活動量, FIM移動項目)改善値との相関はみられなかった。これらのことから, 第二・第三因子に属する3筋は他の筋に比べ特異的な経過を示すことが示唆された。

片麻痺患者の活動能力と等速性筋力との関係を比較検討した. 1)歩行速度及び歩行率には患側の股関節伸展ならびに足関節底屈筋力と股関節屈曲筋力が関与した. 2)歩行持久力には膝関節群と足関節群が関与したが,寄与率が低く,筋持久力評価での検討の必要性が示唆された. 3)重心移動能力には前後と左右共に患側股関節外転筋力が関与した.又,前後方向には足関節周囲筋群が左右方向には股関節周囲筋群が関与した

本研究の目的は, 脳卒中片麻痺患者において, 坐位バランスの改善の要素も考慮に入れた, 歩行予後予測の指標としての坐位バランスの分類を検討することである。対象の慢性期脳卒中片麻痺患者46名の静的坐位バランス及び動的坐位バランスは, クラスター分析により4グループに類型化することができた。これをもとに, 入院時と退院時の歩行能力のグループ間の差を分散分析を用いて検討した。また各グループごとに歩行能力の経時的変化と坐位バランスの経時的変化を比較した。その結果, (1)入院時には認められなかった歩行能力の有意差が退院時には認められた。(2)4グループとも歩行能力の経時的変化と坐位バランスの経時的変化に特徴的な関係が認められた。以上のことから今回の坐位バランスの定量的分類が坐位バランスの改善の可能性も踏まえた歩行予後予測の指標として, 活用できうる可能性が示唆された。